謝興偉，張心怡，張道龍

(1.北京交通大學醫(yī)院，北京　100044；2.北京怡寧醫(yī)院，北京　100195；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥　IL　60612

在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)中，軀體形式障礙之間存在大量重疊，診斷邊界不夠清晰，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)分類認識到了這種重疊現(xiàn)象，減少了障礙及其亞群的數(shù)量。軀體癥狀及相關障礙(Somatic symptom disorders)的個體有突出的軀體癥狀，且會引起顯著痛苦和社會功能損害。此類障礙患者的個體認為軀體的疼痛和不適是實際的健康問題，而不是精神健康問題。這些擔心可導致不必要的檢查、手術或藥物治療，可能成為壓力和挫折的來源。因此，個體通常就診于基層醫(yī)療和其他醫(yī)療場所，較少到精神科或其他精神衛(wèi)生服務場所就診。此類障礙可存在醫(yī)學共病，焦慮障礙和抑郁障礙可伴隨軀體癥狀及相關障礙。這類障礙的風險因素包括對疼痛的過度敏感、早期創(chuàng)傷或被忽視。

1　軀體癥狀障礙[1-3]

軀體癥狀障礙曾被稱為“軀體化障礙”，是一種引起多種軀體癥狀的精神障礙。個體長期存在慢性疼痛、惡心、眩暈、疲乏和無力的癥狀，但醫(yī)生卻未發(fā)現(xiàn)任何能解釋這些癥狀的健康狀況或疾病。盡管沒有發(fā)現(xiàn)明確的軀體疾病，但個體的癥狀也并非假裝的，而是真正地相信他們生病了，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年感受到癥狀和真實的疼痛。個體有強烈的擔心和焦慮，并經(jīng)常尋找不同的醫(yī)生，希望醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)癥狀的來源，解決他們的軀體癥狀。在一般成年人群體中，軀體癥狀障礙的患病率可能為5%～7%，女性比男性更多地報告軀體癥狀。在老年人中，由于其?；架|體疾病，可能漏診軀體癥狀障礙。在兒童中，父母對幼兒軀體主訴的反應很重要，這可能決定了有關痛苦的水平。

1.1　核心特征

第一，存在1種或多種引起痛苦或破壞日常生活的軀體癥狀。

第二，存在與軀體癥狀的嚴重程度不符的持續(xù)想法，或與健康或癥狀相關的高度焦慮，或花費過多的時間或能量思考或擔心這些癥狀或健康問題。

第三，任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)持續(xù)至少6個月。

1.2　風險因素

氣質(zhì)方面：負性情感(神經(jīng)質(zhì))的人格特征已被確定為一種獨立的與大量軀體癥狀有關的風險因素。焦慮或抑郁是常見的共病，并可能加重癥狀和損害。

環(huán)境方面：受教育程度低、社會經(jīng)濟地位低、近期經(jīng)歷應激性生活事件的個體更易出現(xiàn)軀體癥狀障礙。

1.3　治療

構建良好的醫(yī)患關系是治療軀體障礙的主要目標。醫(yī)生必須承認個體的不適是真實的，并嚴肅對待他們的軀體主訴。醫(yī)生和患者朝著恢復健康日?；顒拥姆较蚬餐?。

第一，藥物治療：過去的精神活性藥物未顯示出對此類障礙有特別的療效，但在一些情況下，可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)減輕患者痛苦、焦慮、易激惹的心境，以及常伴隨軀體癥狀障礙發(fā)生的恐慌。

第二，心理咨詢：①采用認知行為療法(Cognitive behavioral therapy, CBT)分析此類患者復雜的心理問題和軀體表現(xiàn)，可使用支持療法、生物反饋來幫助患者控制情緒。②采用團體治療，教患者應對壓力的建設性的方法。

2　轉換障礙[1-3]

轉換障礙(Conversion disorder)是種快速出現(xiàn)一種或更多癥狀，并影響覺知、知覺、感覺或運動，但無明顯軀體病因的軀體癥狀相關障礙。轉換障礙嚴重時可出現(xiàn)癲癇發(fā)作的軀體顫抖和意識喪失，但大腦中并沒有真正的癲癇發(fā)生。臨床上，當轉換障礙和分離障礙共病時，治療難度更大。有時，患者本人或家屬確實存在神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如真性癲癇和假性癲癇交雜存在，此時需要精神科醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生具備非常優(yōu)秀的醫(yī)學基礎。有時，患者并不清楚這些癥狀與心理壓力或誘因有關，例如失戀后出現(xiàn)偏癱，這就需要臨床工作者明確兩者之間的關聯(lián)。在美國，女性患病率比男性高2～3倍，首次起病一般發(fā)生于青春期或成年早期，可共病焦慮障礙或抑郁障礙。有人格解體/現(xiàn)實解體障礙的個體可能存在轉換障礙的體征，或二者共病。

2.1　核心特征

第一，1個或多個自主運動或感覺功能改變的癥狀。

第二，臨床檢查無法找到神經(jīng)或軀體疾病方面的原因來解釋軀體癥狀。

第三，這些癥狀導致有臨床意義的痛苦或顯著的功能損害或需要醫(yī)學評估。

2.2　風險因素

氣質(zhì)方面：曾有過可能引起類似癥狀的軀體疾病的個體，無法建設性地處理生活壓力事件的個體。

環(huán)境方面：兒童期有受虐或被忽視的病史，經(jīng)常存在應激性生活事件。

2.3　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

3　疾病焦慮障礙[1-3]

疾病焦慮障礙(Illness anxiety disorder)曾被稱為“疑病癥”，個體有疾病的強迫思維或相信自己可能要生病，從而導致持續(xù)的焦慮和痛苦。個體可能試圖避免接觸那些存在健康風險的個體，或避免進入存在健康隱患的場所，高度聚焦健康行為，如補充維生素或其他保健品，在這些行為上耗費大量時間和精力。盡管軀體檢查或檢驗的結果呈陰性，但他們?nèi)匀徊荒艽_認自己是健康的或因此感到放松。如果他們確實有某種軀體疾病，與他們所體驗到的痛苦相比，癥狀經(jīng)常是輕度的。男性和女性在此障礙的患病率相似。

3.1　核心特征

第一，有擔心自己罹患某種嚴重疾病的先占觀念。

第二，沒有或僅有輕微的軀體癥狀。如果存在其他軀體疾病或有發(fā)展為某種軀體疾病的高度風險，其先占觀念是過度的或不成比例的。

第三，對健康狀況有明顯的焦慮，個體對健康狀況感到警覺；或有過度的與健康相關的行為，或表現(xiàn)出適應不良的回避。

第四，這種先占觀念存在至少6個月。

3.2　風險因素

環(huán)境方面：有時被主要的生活應激或一次嚴重但結果良性的個體健康威脅所觸發(fā)。兒童期有受虐史或嚴重疾病史的個體。

3.3　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

4　做作性障礙[1-3]

做作性障礙(Factitious disorder)的個體制造或假裝某種軀體或精神疾病，而他們并沒有真的生病。他們謊稱自己存在某種癥狀，或通過自我傷害引發(fā)癥狀，或改變檢驗結果，使之看起來像他們有病。他們可能通過阻止疾病恢復而使小病變得嚴重，或掩蓋自己使傷口或疾病惡化的行為。

4.1　核心特征

第一，與確定的欺騙有關，假裝或誘導出心理或軀體方面的癥狀。

第二，即使沒有明顯的外部犒賞，這種欺騙行為也是明顯的。

第三，可分為“對自身的做作性障礙”和“對他人的做作性障礙”。

4.2　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

5　問　　答[1-3]

Q1：疾病焦慮障礙，表現(xiàn)形式特別像強迫癥。它和強迫癥的區(qū)別，除了神經(jīng)環(huán)路不同外，從表現(xiàn)形式上看，強迫癥有一種反強迫，認為這種想法是侵入性的；而疾病焦慮障礙沒有反強迫的行為，患者堅定地認為自己有病，甚至達到妄想的程度，能否這樣理解？

A1：這樣理解不準確。首先，從神經(jīng)環(huán)路的角度來看，現(xiàn)在通過功能性核磁共振這類檢查可以發(fā)現(xiàn)兩種疾病的神經(jīng)環(huán)路放電并不相同。疾病焦慮障礙更像焦慮，非常彌散，不是集中在一個環(huán)路里面；而強迫癥明顯可以看出在扣帶回的激蕩，因此，嚴重的強迫癥可以通過手術進行治療。

其次，因為很難定義什么是正強迫、什么是反強迫。強迫癥患者經(jīng)常是先有強迫思維產(chǎn)生焦慮，然后通過強迫行為來釋放焦慮。強迫思維是指對某些事情無論怎樣都難以釋懷，主題經(jīng)常與清潔、對稱、性和宗教有關。而疾病焦慮障礙僅僅與擔心疾病有關，但不是懷疑自己有病，而是強迫到認為自己確實有病的程度，因此，其命名比過去的“疑病癥”更科學。

此外，仔細思考可以發(fā)現(xiàn)，進食障礙也與強迫類似，患者總認為自己胖，主題特別局限，但與強迫癥的環(huán)路不同。至于進食障礙是不是強迫癥的亞型，還需要未來更先進的檢查來證明。

Q2：對于做作性障礙，該如何從問診上發(fā)現(xiàn)和鑒別？

A2：這類患者的自我描述和表現(xiàn)往往明顯地違反醫(yī)學規(guī)律。曾有一個最經(jīng)典的案例：患者自述胸骨一半麻木，另一半不麻，這顯然是不可能的。根據(jù)醫(yī)學規(guī)律，人類的神經(jīng)分配是犬牙交錯而不是直線對稱分布的，說明患者所描述的癥狀是其主觀意識?？傮w而言，可以依靠醫(yī)學檢查和醫(yī)學知識來判斷患者自述的癥狀是否符合常理和規(guī)律。當然，這些臨床判斷都要求臨床工作者具備扎實的基本功，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生才能夠快速做出判斷。

Q3：如何鑒別疾病焦慮障礙和做作性障礙？

A3：疾病焦慮障礙的患者真的存在癥狀，可能有一些輕度的疾病，但認為自己患有嚴重的疾病，例如胃疼或胃炎，患者卻認為自己得了胃癌?？梢?，疾病焦慮障礙是夸大自己的疾病，但不是有意地夸大，而是由于焦慮水平過高才導致類似的表現(xiàn)。而做作性障礙的患者則是在根本沒有患病的情況下“造”出疾病。

Q4：如何理解轉換障礙與許多文化中的靈魂附體等超自然現(xiàn)象的區(qū)別？

A4：轉換障礙是指心理的沖突轉換為軀體的表現(xiàn)。至于靈魂附體等超自然現(xiàn)象，則需要評估患者在所謂的靈魂附體之后的具體表現(xiàn)。如果在有精神壓力的情況下，患者變成了軀體的偏癱，則是轉換障礙。如果患者認為自己被某些力量或事物所控制，需要具體評估造成這種現(xiàn)象的原因，不能簡單地歸為靈魂附體，更不能哲學式地解決問題。事實上，大部分患者感覺自己被另一種超自然的力量所控制，軀體不再聽大腦指揮的情況，如果現(xiàn)實感不完整，可能是精神分裂癥所致；如果現(xiàn)實感完整，則可能是分離障礙。

Q5：軀體癥狀障礙的患者通常會先到內(nèi)科就診，主訴自己頭痛、腰痛、腹痛等。這些患者經(jīng)過半年或一年以上的治療，各種檢查都顯示陰性，在臨床上大致會有多少患者最終被診斷為軀體癥狀相關障礙呢？

A5：目前無法知道確切的數(shù)字，但這明顯與全科醫(yī)生的診斷水平相關。如果全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生缺乏對軀體癥狀障礙的認識和了解，當然無法有效進行識別。三分之二軀體癥狀及相關障礙的患者會首先求助內(nèi)科和全科醫(yī)生，這些醫(yī)生的水準決定了多少患者能得到有效的評估與治療。有時，這類患者還患有一些輕微的軀體疾病，例如輕度淺表性胃炎，如果醫(yī)生不相信精神醫(yī)學，當然更容易將患者引向軀體疾病，導致誤診誤治和過度醫(yī)療，其結果就是浪費醫(yī)療資源，造成患者看病難、看病貴。優(yōu)秀的全科醫(yī)生，既能鑒別患者的軀體疾病，又能解決患者精神方面的問題，將醫(yī)療資源節(jié)省下來給那些真正需要的患者。

Q6：在美國，醫(yī)療之家的內(nèi)科醫(yī)生如何給患者做鑒別診斷，如何將患者轉介給精神科醫(yī)生？

A6：第一，協(xié)同工作，所謂醫(yī)療之家，是指全科、心理科醫(yī)生與精神科醫(yī)生在一個團隊內(nèi)工作，甚至辦公室的地理位置都非常接近，彼此之間根據(jù)需要可以及時互動。第二，全科醫(yī)生在考取醫(yī)療證書的過程中，都必須經(jīng)過精神醫(yī)學方面的訓練，不是為了考試，而是確實相信需要掌握這些內(nèi)容。第三，諸如DSM-5系統(tǒng)的存在，相當于讓各科醫(yī)生有了統(tǒng)一的標準，更有利于高效、科學地做出診斷。