蔣 倩，劉禮斌，卓文燕

(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519000)

早期復(fù)發(fā)性卒中是指首次卒中發(fā)病后30 d內(nèi)，在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)新的癥狀或體征，或新的卒中類(lèi)型，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶[1]。筆者收治1例早期復(fù)發(fā)性缺血性卒中患者，將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女，81歲，因發(fā)作性右上肢乏力3 d，左上肢乏力9 h于2016-01-21入暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院。3 d前出現(xiàn)右上肢乏力，口角歪斜，約半小時(shí)后自行恢復(fù)，未治療；9 h前出現(xiàn)持續(xù)性左上肢乏力，梳頭及上舉費(fèi)力，遂至暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院急診就診。查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞，擬“急性腦梗死”收入院。既往高血壓病史10余年，不規(guī)律服用藥。否認(rèn)冠心病、糖尿病史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體： 血壓左上肢146/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、右上肢140/72 mmHg，神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)清晰，對(duì)答切題，顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常，左上肢肌力4級(jí)，余肢體肌力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)正常，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。 頸軟，腦膜刺激征(-)。NIHSS評(píng)分1分，改良Rankin評(píng)分3分，BI指數(shù)90分。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。血脂七項(xiàng)中:總膽固醇7.86 mmol·L-1，低密度脂蛋白5.86 mmol·L-1。同型半胱氨酸:26.96 μmol·L-1(參考值7～14 μmol·L-1)。D-二聚體:2026 ng·L-1(參考值0～550 ng·L-1)，CRP 4.1 mg·L-1(參考值0.068～8.2 mg·L-1)。腎功能中尿酸425 μmol·L-1。其他：血、尿、便常規(guī)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、血漿脂蛋白磷脂酶A2、風(fēng)濕三項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血管炎五項(xiàng)、抗核抗體全套、EB+AFP+CEA、CA125、CA199、CA153均正常。胸部正側(cè)位、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超均正常。雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處多個(gè)不均回聲扁平斑塊。顱腦磁共振平掃及MRA:左側(cè)胼胝體膝部、右側(cè)放射冠多發(fā)急性腔隙性腦梗死。腦動(dòng)脈MRA：腦動(dòng)脈硬化(重度)，右側(cè)大腦后動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影細(xì)小，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段(M1)可見(jiàn)管腔局限性狹窄。見(jiàn)封三圖1A。

診治經(jīng)過(guò)。診斷：急性腦梗死(定位：左側(cè)胼胝體膝部、右側(cè)放射冠區(qū)；血管定位：左側(cè)大腦前動(dòng)脈，右側(cè)大腦中動(dòng)脈；TOAST病因分型：心源性栓塞)[2]。予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)、清除氧自由基等治療，左上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)。于住院第7天13:20左右在進(jìn)食午餐時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體乏力加重，當(dāng)時(shí)查體：構(gòu)音欠清，雙眼向右側(cè)部分凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體痛覺(jué)減弱，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。心律齊。NIHSS 11分。急查顱腦磁共振，DWI示右側(cè)額顳頂葉基底節(jié)區(qū)高信號(hào)影(T1、T2、Flair相未見(jiàn)明顯異常信號(hào))，提示超早期大面積梗死，左側(cè)胼胝體膝部、右側(cè)放射冠急性腔隙性梗死(為之前的病灶)，封三圖1B。考慮為院內(nèi)早起復(fù)發(fā)性急性缺血性卒中，發(fā)病1.5 h，經(jīng)充分溝通，患者家屬拒絕血管內(nèi)介入治療，選擇rtPA靜脈溶栓治療(0.9 mg·kg-1)。溶栓效果顯著，溶栓結(jié)束后2 h左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)，NIHSS評(píng)分1分。于次日復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血，未見(jiàn)大面積梗死病灶。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮患者腦梗死病因?yàn)樾脑葱曰蛑鲃?dòng)脈弓源性栓塞，患者拒絕經(jīng)食道心臟彩超，予再次復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖：陣發(fā)性房顫(24 h內(nèi)共發(fā)作2次房顫，每次持續(xù)5～10 s)，至此明確病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?。出院時(shí)查伸舌稍偏左，四肢肌力正常，NIHSS評(píng)分1分。心律齊。CHADS2-VASC評(píng)分6分(為高危，需抗凝)，遂后改為華法林口服抗凝，INR控制在2～3分；出院后隨訪(fǎng)1年，未發(fā)生栓塞事件，堅(jiān)持服用二級(jí)預(yù)防藥物，INR 2～3分。

2 討論

首次卒中30 d內(nèi)再發(fā)率為9.4%[1]。結(jié)合本例患者入院7 d內(nèi)，再發(fā)癥狀加重，影像學(xué)證實(shí)有新發(fā)病灶，為1例典型早期復(fù)發(fā)性急性缺血性卒中患者。目前急性缺血性腦卒中超早期治療的方案主要為溶栓治療，包括動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓等[3]?；颊甙l(fā)病1.5 h內(nèi)以上方案均可考慮，但在2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南及2013年美國(guó)AHA/ASA指南均指出，近3個(gè)月內(nèi)有重大顱腦外傷史或卒中史為3 h內(nèi)靜脈溶栓禁忌證[4-5]，因此對(duì)于該例患者來(lái)說(shuō)若行靜脈溶栓治療是明顯違背指南的，那是否就該嚴(yán)格遵守指南，放棄溶栓治療，在充分考慮患者病情發(fā)展及與家屬充分溝通病情并簽署知情同意書(shū)后，選擇了突破指南，予rtPA靜脈溶栓治療(患者家屬拒絕介入治療)，獲得良好的結(jié)局。

Karlinski等[6]在一篇關(guān)于3個(gè)月內(nèi)再發(fā)卒中靜脈溶栓的報(bào)道中，選取歐洲12個(gè)國(guó)家靜脈溶栓的患者，發(fā)現(xiàn)249例既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中的溶栓患者與11 221例既往無(wú)卒中史的溶栓患者的臨床結(jié)局(包括癥狀性顱內(nèi)出血)并無(wú)顯著差異，提示對(duì)早期復(fù)發(fā)性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

Kahles等[7-8]納入包括8個(gè)卒中溶栓中心7537例溶栓患者，其中有19例患者在3個(gè)月內(nèi)因再發(fā)卒中共進(jìn)行兩次溶栓，第一次溶栓到第二次溶栓中位時(shí)間間隔為 30 d(13～50 d)，總體結(jié)局良好，均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。提示：首次梗死體積較小和首次溶栓有較好臨床改善的早期(<3 個(gè)月)復(fù)發(fā)性腦卒中患者可以考慮重復(fù)靜脈溶栓治療。當(dāng)然對(duì)于早期復(fù)發(fā)性卒中是否可行靜脈溶栓治療，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)內(nèi)也暫未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道；但結(jié)合以上國(guó)外研究結(jié)果，在綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)合并其他禁忌證、NIHSS評(píng)分以及遵從患者及家屬意愿并充分評(píng)估利弊風(fēng)險(xiǎn)后，早期復(fù)發(fā)性卒中可以嘗試行靜脈溶栓治療。

在對(duì)卒中復(fù)發(fā)性因素的研究中發(fā)現(xiàn)：卒中復(fù)發(fā)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、房顫、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、高脂血癥及缺乏運(yùn)動(dòng)、二級(jí)預(yù)防藥物的使用不當(dāng)?shù)取?不可干預(yù)因素包括：高齡、性別等[9]。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)及磁共振檢查，筆者將復(fù)發(fā)因素定為栓塞，在原因不明性栓塞性卒中中，心源性栓塞占了較大比例，流行病學(xué)資料表明：房顫導(dǎo)致的心源性栓塞約占1/2[10]，STAF評(píng)分對(duì)房顫引起的缺血性卒中患者有較好的診斷價(jià)值[11]。本例患者STAF評(píng)分3分，雖未達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)，但充分結(jié)合臨床，仍有參考價(jià)值；這類(lèi)診斷原因不明性栓塞性卒中應(yīng)行心律監(jiān)測(cè)，目前國(guó)內(nèi)基本為24 h動(dòng)態(tài)心電圖，再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，顯示陣發(fā)性房顫，明確診斷本例卒中復(fù)發(fā)的病因?yàn)榭筛深A(yù)因素：房顫所致栓子脫落，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥物干預(yù)。但患者若能完善48 h或更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因的概率會(huì)更大[12-13]。