趙年貴，楊 慧，宮海艷，薛克營，柯明耀

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、廈門市第二醫(yī)院呼吸科，福建 廈門 361021 )

自發(fā)性氣胸經(jīng)持續(xù)引流2周以上不能復(fù)張者為難治性自發(fā)性氣胸。難治性自發(fā)性氣胸的治療方法有內(nèi)科保守治療、胸外科開胸或電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療。傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療易復(fù)發(fā)、療效不滿意，外科手術(shù)治療對患者的要求較高，部分患者受限制[1]。廈門市第二醫(yī)院2006—2016年經(jīng)支氣管鏡封堵治療失敗的28例難治性自發(fā)性氣胸患者，采用內(nèi)科胸腔鏡下高頻電凝術(shù)及高頻電切術(shù)治療，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例患者均經(jīng)胸部X線片或胸部CT確診為氣胸,男21例,女7例，年齡37～75(61.4±12.5)歲。合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?COPD)17例(其中合并呼吸衰竭14例，高血壓病或/和心肌供血不足10例，慢性肺源性心臟病6例，慢性心功能不全及陳舊性肺結(jié)核各3例)；塵肺4例，陳舊性肺結(jié)核3例，支氣管擴張癥2例，無明顯基礎(chǔ)疾病者2例。右側(cè)氣胸17例,左側(cè)氣胸11例，復(fù)發(fā)性氣胸16例。肺壓縮比例為90%～10%。28例患者均實施持續(xù)胸腔閉式引流2～8周，平均引流時間(27.0±10.3)d，失敗后行支氣管鏡探查、封堵治療。氣管鏡下治療中，9例探查失敗，19例行自體血封堵治療后48 h內(nèi)復(fù)發(fā)。26例患者因合并癥的存在、高齡、擔心手術(shù)風(fēng)險，不能行外科胸腔鏡手術(shù)；2例拒絕胸外科手術(shù)治療。

1.2 內(nèi)科胸腔鏡以及相關(guān)設(shè)備

檢查所用的胸腔鏡為Olympus公司生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡，包括硬質(zhì)的桿部和可彎曲的前端。配套設(shè)備包括:EVIS光源和電視系統(tǒng)、ERBE ICC200高頻電發(fā)射器、胸部穿刺套管Trocar、活檢鉗、手術(shù)包、胸腔閉式引流套管和閉式引流瓶等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前檢查包括:胸片、胸部CT、血氣分析、血常規(guī)、血凝功能、心電圖。術(shù)前準備:術(shù)前10 min皮下注射嗎啡5～10 mg，靜脈注射地塞米松10 mg iv，術(shù)中含服可待因30 mg。術(shù)中吸氧(2～3 L·min-1)及心電監(jiān)護。根據(jù)影像學(xué)可選擇進鏡點:平臥位常選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間；健側(cè)臥位,一般選腋前線第4,5肋間或腋中線第6肋間。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因5～10 mL行局部麻醉。做一長約1.0～1.5 cm的切口，鈍性分離皮下各層組織至胸膜，置入Trocar，拔出Trocar芯，將胸腔鏡沿套管送入胸腔。全面有序檢查胸膜腔,以免遺漏。觀察右側(cè)胸膜腔依據(jù)水平裂與斜裂的交點定位，依次觀察上肺、中肺、下肺；左側(cè)胸膜腔依據(jù)斜裂定位，觀察上肺、下肺。重點觀察肺尖部，最后觀察壁層胸膜、膈肌。對孤立的薄壁肺大皰采用了高頻電凝直接接觸肺大皰進行電凝(功率30～40 W，每次2～3 s)、對直徑超過2 cm的肺大皰或是叢簇狀、團塊狀的肺大皰進行電燒灼凝固治療，粘連帶形成的利用高頻電刀(功率40 W)盡可能貼近壁層胸膜處進行電切離斷或是鉗夾離斷(封三圖1)。電凝或電切時囑患者盡可能小幅度呼吸，避免咳嗽動作。以上操作完畢后,常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 胸腔鏡下觀察結(jié)果

28例患者成功完成內(nèi)科胸腔鏡。其中2例未見明顯異常病變，單純粘連帶形成5例(17.86%)；單純肺大皰形成13例(46.43%)，多發(fā)肺大皰或巨大肺大皰合并粘連帶8例(28.57%)。見封三圖2。存在肺大皰病變的21例患者中，單個最大直徑<2 cm 薄壁狀肺大皰8例(38.1%)，直徑>2 cm和(或)叢簇狀肺大皰病變13例(61.9%)。單葉多發(fā)肺大皰11例，2葉及2葉以上肺大皰10例。粘連帶形成13例(46.43%)，多發(fā)大皰形成19例(67.86%)，復(fù)合病變21例(75.00%)。病變位于上葉18例(64.29%)，位于中葉及下葉病變共10例(35.71%)。

1.6 臨床療效

28例患者均于內(nèi)科胸腔鏡治療后24～72 h肺完全復(fù)張，術(shù)后1周內(nèi)均拔除胸腔閉式引流管痊愈出院。出院后隨訪1～9年，平均隨訪(5.00±2.25)年。僅4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間2.4～31.2個月，平均(8.2±23.5)個月，復(fù)發(fā)率為14.3%。復(fù)發(fā)后均在當?shù)蒯t(yī)院持續(xù)閉式引流2周內(nèi)臨床痊愈拔管。復(fù)發(fā)患者中2例為塵肺患者、1例為COPD患者、1例為COPD合并陳舊性肺結(jié)核患者。其鏡下表現(xiàn)：1例為多發(fā)肺葉大皰的COPD合并陳舊性肺結(jié)核患者，1例為多發(fā)肺葉大皰并團塊狀肺大皰的塵肺患者，2例為叢簇狀單葉肺大皰的COPD及塵肺患者。

1.7 不良反應(yīng)

手術(shù)中：6例患者出現(xiàn)輕中度胸痛，均發(fā)生于遠端探查時。28例患者均有皮膚切口少量出血，胸腔鏡下治療時均未見明顯出血。25例患者發(fā)生一過性心動過速，5例發(fā)生房性早搏，2例發(fā)生室性早搏，未給予特殊處理均于術(shù)中自行緩解。

手術(shù)后：5例患者出現(xiàn)皮下氣腫，4～7 d后完全吸收；2例患者出現(xiàn)低至中度發(fā)熱,體溫不超過38.5 ℃，均在72 h恢復(fù)正常。

2 討論

難治性自發(fā)性氣胸多數(shù)經(jīng)延長持續(xù)胸腔閉式引流時間，可達到肺復(fù)張，但復(fù)發(fā)率高，且隨著引流時間延長發(fā)生院內(nèi)感染機會及其他并發(fā)癥增加。因此，臨床醫(yī)生對于難治性氣胸的治療一直在不斷探索中。在內(nèi)科治療中先后有胸腔內(nèi)灌注滑石粉等黏結(jié)劑、經(jīng)支氣管鏡明膠海綿、自體血、單向活瓣封堵術(shù)等介入封堵治療[2-6]。經(jīng)支氣管鏡封堵治療雖然耐受性好，但存在費時、探查不成功、復(fù)發(fā)率高等缺點，故臨床上開展并不廣泛[4]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸均提示肺內(nèi)有不可逆的病理改變，如果對肺內(nèi)不可逆性病理改變給予恰當?shù)闹委?，其療效較差，且復(fù)發(fā)率高,年復(fù)發(fā)率為30%～50%[8]。內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)切口小，可在局部麻醉下進行,對患者心肺功能影響小。本研究28例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡探查，26例(92.86%)發(fā)現(xiàn)有不可逆性病理改變，其中46.43%患者存在粘連帶形成，67.86%患者發(fā)生肺大皰，復(fù)合病變占75.00%。這與持續(xù)胸腔閉式引流及經(jīng)支氣管鏡探查封堵治療失敗有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)肺大皰在上肺好發(fā)，占78.79%，故手術(shù)時首選第2—3肋間為切口更容易發(fā)現(xiàn)病灶，也更利于操作。28例患者手術(shù)成功率和有效率均達100%。術(shù)后觀察隨訪1～9年，僅4例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)均為多發(fā)肺大皰合并基礎(chǔ)肺結(jié)構(gòu)改變患者，提示臨床遇到此類患者需謹慎處理，其復(fù)發(fā)原因可能與叢簇及團塊狀改變燒灼時不完全或肺結(jié)構(gòu)引起新發(fā)的胸膜下裂隙破裂有關(guān)；也可能與新出現(xiàn)的肺大皰破裂或鏡下不能窺見的胸膜下裂隙破裂有關(guān)。

本研究中,內(nèi)科胸腔鏡介入治療術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)輕微，發(fā)生率相對較高的為胸痛、皮下氣腫和發(fā)熱。胸痛可能與術(shù)前麻醉不充分有關(guān)；發(fā)熱考慮與燒灼時引起胸膜無菌性炎癥刺激有關(guān)；皮下氣腫發(fā)生主要見于早期開展內(nèi)科胸腔鏡時的患者，考慮與早期手術(shù)操作時切口分離不熟練及縫合過緊有關(guān)，可通過改為鈍性分離方法，適當擴大切口，并給予適宜的切口縫合來避免。術(shù)中未見呼吸困難加重、大出血、需要糾正的心律失常及心功能不全加重等不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，經(jīng)封堵介入治療失敗的難治性氣胸的患者中大部分存在不可逆性病理改變，以肺大皰常見,且為多發(fā)肺大皰，同時可合并粘連帶形成，所以進行簡單的胸腔閉式引流治療和(或)封堵治療易失敗。運用內(nèi)科胸腔鏡探查并行電凝固治療近期療效為100%，不良反應(yīng)少。該方法具有安全性高，患者耐受性好，療效肯定的特點，是對支氣管鏡下封堵治療失敗的難治性氣胸一個很好的選擇。另外，如何減少復(fù)發(fā)需臨床進一步研究。