王維帥 周嘎子

221300邳州市中醫(yī)院普外科

近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣使用，膽囊疾病的治療效果逐漸提升，手術(shù)指征的要求更不斷放寬，對于部分膽囊結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的手術(shù)而言，單純的腹腔鏡引導(dǎo)存在操作空間不足的問題，從而加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的可能[1]。近年來，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療中，推廣應(yīng)用肝門橫溝解剖標(biāo)志，顯示出了良好的效果。為進(jìn)一步實(shí)證研究肝門橫溝解剖標(biāo)志在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床價(jià)值，對2015年7月-2017年7月本院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的125例患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)將其結(jié)果整理如下。

資料與方法

2015年7月-2017年7月收治實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者125例，男36例，女89例；年齡25～77歲，平均(51.7±1.6)歲；其中有膽囊壞疽2例，膽囊息肉樣病變26例，急性膽囊炎12例，萎縮性膽囊炎6例，膽結(jié)石合并膽囊炎79例。所有患者及其家屬均同意參與本次研究。經(jīng)身體檢查，所有患者均具備膽囊切除術(shù)手術(shù)指征。排除患有手術(shù)禁忌證的患者，排除存在智力或精神障礙的患者，排除肝腎功能不全或組織存在病變的患者。

方法：所有患者入院后均積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。手術(shù)操作如下：患者取平臥位，并保持頭高腳低姿勢，實(shí)施氣管插管全麻操作，建立二氧化碳人工氣腹，將其腹壓控制在12～14 mmHg，采取三孔法置入腹腔鏡，探查腹腔情況，明確膽囊的位置顯露情況后，在腹腔鏡引導(dǎo)下以膽囊抓鉗向左上方提起Hartmann囊，安全顯露右下方位置的肝門橫溝，而后以肝門橫溝為標(biāo)志，將其平面以下部分作為操作禁區(qū)，于平面以上位置進(jìn)行手術(shù)操作，尋找膽囊壺腹部和膽囊管交界位置，于壺腹部下方沿膽囊管垂直方向?qū)δ懩覞{膜做弧形切開，以此為底邊，沿右上方向切開，直至膽囊壺腹部或是膽囊體部，以同樣的操作方式切開漿膜，直至膽囊體部，此時可形成“U"切口。向左上方提起Hartmann囊，完全暴露膽囊后三角，使用分離鉗切開后三角漿膜，并按照右、后、下、左、前、上的順序?qū)嵤┾g性分離，用電鉤凝斷細(xì)小束狀結(jié)構(gòu)，鈦夾夾閉并電鉤凝斷較粗的膽囊后動脈，見膽囊壺腹與膽囊管輪廓及其交界處后，實(shí)施膽囊后三角解剖，解剖過程中應(yīng)反復(fù)放松歸位膽囊，以有效控制操作平面，避開操作禁區(qū)，保護(hù)右肝管。向右下方牽拉Hartmann囊，暴露前三角區(qū)域，切開漿膜，實(shí)施組織分離，并與三角匯合，充分游離后，可見膽囊管，提拉膽囊，可見肝門橫溝，而后于肝門橫溝平面上位置進(jìn)行離斷操作。再次提起Hartmann囊，沿膽囊向左上方實(shí)施分離，可見膽囊血管，左手放松，夾閉膽囊動脈，遠(yuǎn)端鉤斷結(jié)扎。沿膽囊壁從膽囊床對膽囊實(shí)施剝離，粗大管狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行夾閉凝斷，徹底止血后，切除膽囊，依據(jù)患者情況選擇是否置引流管。術(shù)中注意維持患者生命體征，隨時查看儀器監(jiān)測情況。

觀察組指標(biāo)：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查顯示膽囊切除徹底，切口愈合良好，臨床癥狀基本消失為手術(shù)成功；反之則為手術(shù)失敗。統(tǒng)計(jì)本組患者中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)，并分析其原因，對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，查看有無并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

本次入組患者中，中轉(zhuǎn)開腹4例(3.2%)，其中1例因肝外未見膽囊輪廓，膽囊位于膽囊床內(nèi)選擇開腹；3例患者因膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，分離困難選擇開腹手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.4%(3例)，其中術(shù)后出血1例，感染1例，膽漏1例，經(jīng)對癥治療后均治愈。此次手術(shù)成功率100%，所有患者均未出現(xiàn)膽道損傷，對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，未見并發(fā)癥情況。手術(shù)過程中，發(fā)生出血4例(3.2%)，其中電凝失敗2例，膽囊動脈分支活動性出血2例，經(jīng)對癥處理后均有效止血。本次患者的住院時間5.5～10.5 d，平均(6.2±0.3)d。

討 論

在常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用肝門橫溝解剖標(biāo)志，可以明確的劃分出操作區(qū)域和手術(shù)禁區(qū)，能夠?qū)δ懩抑車钠渌M織起到良好的保護(hù)作用。以肝門橫溝解剖標(biāo)志，在其上部做“U”型切開，既能夠在貼近于膽囊管位置進(jìn)行分離操作，又能夠有效控制分離創(chuàng)面，減少分離次數(shù)，這對于降低術(shù)中出血量和組織損傷都有著十分重要的作用[2]。

與膽囊結(jié)構(gòu)相比，更多患者的肝門橫溝顯示更為清晰，即使在顯露并不十分清晰的情況，也能夠大致判斷其位置，在利用肝門橫溝為標(biāo)志的條件下，實(shí)施組織分離、電凝、切開或切除，給手術(shù)提供了一個安全操作的空間[3]。

在本次研究中，中轉(zhuǎn)開腹4例(3.2%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.4%(3例)，手術(shù)成功率100%。這一結(jié)果充分說明了在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用肝門橫溝解剖標(biāo)志的價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用肝門橫溝解剖標(biāo)志在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可有效保證手術(shù)的安全性，盡可能地減少并發(fā)癥和膽道損傷，且預(yù)后效果良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。