王思明 姜群群 馬彥(通訊作者)

中國人民解放軍第107醫(yī)院內(nèi)分泌科

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(亞臨床甲亢)，是指血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平均在正常范圍內(nèi)，而血清促甲狀腺激素(TSH)低于正常值，同時排除其他導(dǎo)致TSH降低的疾病，是一種特殊類型的甲亢[1]?；颊叩呐R床表現(xiàn)往往不典型，容易被忽視。流行病學(xué)調(diào)查顯示，亞臨床甲亢的發(fā)病率為0.6%～16%[2-4]，其中50%患者的TSH可恢復(fù)正常，但每年仍有5%的患者進(jìn)展為臨床甲亢[5]，這與患者的年齡、過多攝入含碘的化合物、情緒等因素有關(guān)。以下結(jié)合1例亞臨床甲亢患者的診治經(jīng)過，對亞臨床甲亢的診治進(jìn)行分析和總結(jié)。

病歷資料

患者，女，47歲。因心慌1個月余，2016年5月于我院心內(nèi)科就診。入院查體：心率112次/min，律不齊。查心電圖示心房顫動，甲功3項(xiàng)：FT36.31 pmol/L(參 考 值 范 圍 2.8～7.1 pmol/L)，F(xiàn)T419.59 pmol/L(參考值范圍 12～22 pmol/L)， TSH 0.012 mIU/L(參 考 值 范 圍0.27～4.2 mIU/L)?；颊哂尚膬?nèi)科轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，患者無乏力、手抖、多汗、發(fā)熱以及多食易饑、消瘦等不適癥狀。專科查體：雙側(cè)眼球無突出，雙側(cè)甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)及震顫，伸手平舉、閉目睫毛、伸舌細(xì)震顫均陰性。甲狀腺彩超示甲狀腺非均質(zhì)性改變，請結(jié)合臨床。甲狀腺抗體3項(xiàng)：A-TSHR 3.2 IU/L，TG-Ab 13.15 IU/mL，A-TPO 7.75 IU/mL，血沉7 mm/h。血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)大致正常?？紤]診斷：亞臨床甲亢合并房顫。給予口服甲巰咪唑片0.5片(5 mg)，1次/d，鹽酸普萘洛爾片1片(10 mg)，3次/d。1周后查肝功能、血常規(guī)正常。3周后復(fù)查甲功3項(xiàng)：FT35.14 pmol/L，F(xiàn)T417.37 pmol/L， TSH 0.19 mIU/L， 血 常規(guī)、肝功能大致正常。心率75次/min。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。服藥同前。7周后復(fù)查甲功3項(xiàng)：FT34.38 pmol/L，F(xiàn)T416.15 pmol/L，TSH 1.58 mIU/L， A-TSHR 1.95 IU/L。 血 常規(guī)、肝功大致正常。心率75次/min，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。用藥3個月后查甲功3項(xiàng)：FT35.19 pmol/L，F(xiàn)T416.27 pmol/L，TSH 2.76 mIU/L，A-TSHR 1.03 IU/L。停藥。囑患者2個月復(fù)查，甲功均在正常范圍內(nèi)。

討 論

亞臨床甲亢病因?qū)W分類：⑴根據(jù)其病因可分為內(nèi)源性和外源性兩種：①外源性亞臨床甲亢主要原因有超生理劑量的甲狀腺激素替代治療、干擾素、胺碘酮、皮質(zhì)類固醇激素、多巴胺等藥物引起的亞臨床甲亢，另外，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者服用131I后導(dǎo)致的放射性甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢[6]。臨床上，外源性亞臨床甲亢最常見的病因是左旋甲狀腺素的替代治療[7]。②內(nèi)源性亞臨床甲亢大多數(shù)是在甲狀腺原有疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的亞臨床甲亢。當(dāng)甲狀腺腫增大或自主性結(jié)節(jié)增大、變多時，發(fā)生亞臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大。⑵根據(jù)病程的長短可分為暫時性和持續(xù)性：①暫時性的亞臨床甲亢主要見于各種甲狀腺炎，甲亢患者使用抗甲狀腺藥物治療過程中，TSH往往滯后恢復(fù)正常，這是一過性亞臨床甲亢的主要原因之一。②持續(xù)性亞臨床甲亢的常見原因有：a.應(yīng)用外源性甲狀腺激素；b.功能自主性甲狀腺瘤；c.多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；d.初診Graves以及經(jīng)抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)治療后的甲亢。③根據(jù)TSH水平還可分為TSH＜0.1 mIU/L，診斷為TSH顯著降低的亞臨床甲亢；TSH 0.1～0.39 mIU/L診斷為TSH輕度降低的亞臨床甲亢。

亞臨床甲亢的診斷：①血清TSH水平低于正常參考值下限，F(xiàn)T3、FT4在正常參考值范圍內(nèi)；②排除可引起血清TSH暫時降低的其他原因。③內(nèi)源性亞臨床甲亢可查到明確的甲狀腺病因；外源性亞臨床甲亢與服用過量的L-T4有關(guān)。懷疑亞臨床甲亢應(yīng)作詳細(xì)的甲狀腺體檢及影像學(xué)檢查，測定A-TSHR、TG-Ab、A-TPO，若能行細(xì)針抽吸活組織檢查(FNAB)可明確病因診斷[8，9]。

是否需要治療：目前，沒有明確的數(shù)據(jù)研究及資料針對亞臨床甲亢的治療，但有學(xué)者認(rèn)為，在考慮藥物治療之前，需要明確患者的亞臨床甲亢是否為一過性，如亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等，僅需要觀察監(jiān)測甲功，無需藥物干預(yù)治療；對于TSH持續(xù)低于正常值參考范圍下限的患者，才需要相應(yīng)的干預(yù)治療。必須進(jìn)行甲狀腺核素掃描和甲狀腺24 h吸碘率以明確診斷。如果患者TSH＜0.1 mIU/L，應(yīng)及時評估心臟及身體狀況，4周內(nèi)復(fù)查TSH、FT3、FT4。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)TSH＜0.1 mIU/L時，應(yīng)進(jìn)行積極治療。

亞臨床甲亢的治療：⑴一般治療：亞臨床甲亢患者應(yīng)低碘飲食，注意休息，避免情緒波動，需要高熱量、高蛋白、高維生素飲食。⑵外源性亞臨床甲亢的治療：服用甲狀腺片導(dǎo)致的，應(yīng)調(diào)整甲狀腺素用量，定期監(jiān)測甲功。⑶內(nèi)源性亞臨床甲亢的治療：目前，雖無法證明治療亞臨床甲亢能有效改善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但薈萃分析表明亞甲亢是一種具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病。應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀及并發(fā)癥等因素綜合考慮是否需要抗甲狀腺藥物治療。①年齡＜65歲，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，完善相關(guān)檢查(甲狀腺彩超、甲狀腺放射性核素檢查、心電圖心率、骨密度、無心血管或骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn))，隨訪觀察3個月后復(fù)查甲功3項(xiàng)；TSH＜0.1 mIU/L，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥，可根據(jù)心率，酌情選用β受體阻滯劑。若無上述癥狀，不推薦治療，隨訪6～12個月。②年齡≥65歲，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，有心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥，考慮抗甲狀腺藥物治療，避免發(fā)??；TSH＜0.1 mIU/L，無論有無相關(guān)癥狀，直接給予小劑量抗甲狀腺藥物治療。

預(yù)后：亞臨床甲亢的自然病程尚不明確。近幾年越來越重視亞臨床甲亢的診療，主要是其對患者心血管系統(tǒng)造成的不良影響，特別是老年患者[10]。

老年人亞臨床甲亢容易導(dǎo)致房顫，臨床癥狀往往不典型，很容易錯失最佳的診治時機(jī)，大大增加了死亡率。故臨床上，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、心血管及骨骼系統(tǒng)的情況，判斷是否干預(yù)治療，能有效阻斷其發(fā)展為臨床甲亢，減少患者的痛苦。