譚偉 郝應(yīng)祿(通訊作者) 梁梅 李艷萍653100玉溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動(dòng)(AF)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。我國(guó)的房顫患病率約0.77%，據(jù)此估計(jì)中國(guó)約有1 000萬(wàn)房顫患者，且年齡越大發(fā)病率越高。動(dòng)脈栓塞、心力衰竭是房顫最主要的并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重的中風(fēng)事件，會(huì)加重家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者的殘疾和死亡。

急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)除藥物轉(zhuǎn)復(fù)外，體外同步直流電復(fù)律是一種見(jiàn)效快、成功率高(＞90%)的復(fù)律方法。初發(fā)＜48 h房顫優(yōu)先考慮藥物復(fù)律，對(duì)于房顫伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心室率較快、嚴(yán)重病變等情況，則需緊急電復(fù)律。但對(duì)≥48 h需要電復(fù)律患者，需先行管道超聲排外心腔內(nèi)血栓，以防血栓脫落引起血管栓塞。電復(fù)律的禁忌證及相對(duì)禁忌證包括病竇合并的快-慢綜合征，必須轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)先安置心內(nèi)電極起搏；嚴(yán)重病變；洋地黃中毒導(dǎo)致的心律失常，伴低鉀未糾正；伴三度房室傳導(dǎo)阻滯；感染風(fēng)濕免疫活動(dòng)未控制；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；孤立性房顫。指南推薦復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后至少繼續(xù)抗凝4周。除此之外，復(fù)律前結(jié)合經(jīng)食管超聲檢查結(jié)果給予依諾肝素、肝素或新型口服抗凝藥抗凝，復(fù)律后繼續(xù)服用新型口服抗凝藥或華法林4周。由于新型口服抗凝劑(NOAC)在預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的中風(fēng)和血栓栓塞方面并不遜于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，所以在抗凝藥物選擇上可優(yōu)先選擇NOACs。另外，復(fù)律前可預(yù)先給予胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、氟卡尼或普羅帕酮，提高電復(fù)律的成功率，肌注地西泮注射液，減少恐慌不適，以及在患者電極與皮膚之間涂導(dǎo)電糊或放置鹽水紗布，避免皮膚灼傷。房顫電復(fù)律雖然可解決燃眉之急，但對(duì)于復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作者，建議盡早行射頻消融手術(shù)治療。

射頻消融治療隨著射頻消融技術(shù)的不斷更新發(fā)展，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于房顫、房顫合并長(zhǎng)RR間歇、心力衰竭等治療，其最大優(yōu)點(diǎn)在于能夠根治房顫(為治療房顫的一線治療方法)，具有良好的發(fā)展前景。研究表明：導(dǎo)管消融RFCA在減少腦卒中、維持竇性心律、提高患者生活質(zhì)量方面比藥物治療更具優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易于接受。

射頻消融術(shù)方法射頻消融治療房顫的消融術(shù)式發(fā)展較快，目前房顫射頻消融術(shù)方法如下：①肺靜脈射頻隔離：觸發(fā)機(jī)制的點(diǎn)消融和肺靜脈的節(jié)段消融;環(huán)肺靜脈左房線性消融(CPVA)和肺靜脈前庭隔離術(shù)(PVA)。②消融肺靜脈外的其他部位，比如冠狀竇、二尖瓣、三尖瓣峽部，上腔靜脈等消融等。③消融調(diào)節(jié)功能的迷走神經(jīng)叢。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)及其聯(lián)合碎裂電位(CFAEs)消融治療持續(xù)性房顫，能夠提高近期成功率[1]。慢性房顫消融一直是導(dǎo)管消融的難點(diǎn)，目前多數(shù)中心采用的單純的環(huán)肺靜脈隔離(CPVA)、線性消融及碎裂電位(CFAEs)改良基質(zhì)消融、迷走神經(jīng)節(jié)消融及線性消融等漸進(jìn)式策略。我們可以采用肺靜脈隔離(CPVI)與CFAEs相結(jié)合的方法，對(duì)房顫基質(zhì)進(jìn)行消融，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。關(guān)于線性消融，最主要難點(diǎn)是二尖瓣峽部消融。因?yàn)檫@個(gè)部位易受解剖等因素影響，阻斷率60%～80%左右，部分患者可能還需要心外膜消融。對(duì)于下肺靜脈共干變異的房顫患者，應(yīng)注意采用特殊的消融術(shù)式，就目前資料而言，“三環(huán)法”和“單環(huán)法”都是安全有效的選擇；在隔離下肺靜脈共干時(shí)需要降低消融能量以防止食管損傷；術(shù)中行電生理檢查明確有無(wú)左側(cè)旁道是十分必要的。因目前相關(guān)病例報(bào)道較少，下肺靜脈共干變異的手術(shù)策略及其與左側(cè)房室旁道是否具有確切的內(nèi)在聯(lián)系仍有待進(jìn)一步研究[2]。Rotor(轉(zhuǎn)子)消融，作為一種針對(duì)房顫驅(qū)動(dòng)因素的新型消融術(shù)(目前國(guó)際最先進(jìn)的房顫治療)，近年來(lái)受到人們的青睞。該消融能夠?qū)Ψ款澐戊o脈外維持基質(zhì)的精確定位及消融，顯著提高了手術(shù)成功率，并減少了不必要的消融損傷，是治療房顫的一把利器，或許不久的我們將會(huì)由解剖消融進(jìn)入到機(jī)制消融時(shí)代。但由于Rotor技術(shù)標(biāo)測(cè)和消融復(fù)雜性，迄今國(guó)內(nèi)能開(kāi)展的醫(yī)院非常少，且該手術(shù)并未得到廣泛的認(rèn)可，故其在房顫患者中的治療價(jià)值，未來(lái)尚需大量臨床研究來(lái)闡明。對(duì)患者不同房顫情況，選擇合理的消融方法，可以提高手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

射頻消融應(yīng)用：⑴心房纖維化嚴(yán)重：文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病會(huì)導(dǎo)致心房肌細(xì)胞的慢性炎癥、心房重構(gòu)以及纖維化。所以說(shuō)，積極控制血糖，減少心房纖維化，也是房顫治療不可忽視的一部分。對(duì)于心房纖維化嚴(yán)重的患者，在肺靜脈電隔離后仍可誘發(fā)心房顫動(dòng)的情況下，則可采用壓力感知技術(shù)，加行碎裂電位消融，可以使患者復(fù)發(fā)率降低，預(yù)后更好。因?yàn)榉款澫谛g(shù)后纖維化是一個(gè)強(qiáng)大的心律失常復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，所以說(shuō)對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)性房顫、永久性房顫、房顫復(fù)發(fā)患者(多半心房纖維化嚴(yán)重)行消融時(shí)，心房纖維化可以作為導(dǎo)管潛在靶點(diǎn)進(jìn)行消融，這是房顫治療的潛在關(guān)鍵因素，并可以將其作為基礎(chǔ)，建立新的消融方法，例如消融的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)或焦點(diǎn)觸發(fā)。工作中可以利用MRI檢查來(lái)判斷心房纖維化的具體位置，因?yàn)樗粌H見(jiàn)心內(nèi)膜表面結(jié)構(gòu)，還能夠可靠地識(shí)別纖維變化的位置和透壁程度。左房增大超過(guò)正常范圍時(shí)，心房重構(gòu)和纖維化程度都會(huì)比較明顯。Pan等證實(shí)，左房后壁電異質(zhì)性水平高于其他部位，很容易促進(jìn)房顫的形成和心房顫動(dòng)波的傳播。那么，在該區(qū)域進(jìn)行廣泛的消融隔離與基質(zhì)改良有望提高消融的整體成功率。⑵一般非肺靜脈起源的房顫：新近發(fā)布的2017《HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE導(dǎo)管和外科消融房顫專家共識(shí)》將肺靜脈電隔離作為唯一的ⅠA推薦。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的非肺靜脈觸發(fā)灶應(yīng)同時(shí)消融(Ⅱa)。首次和再次消融時(shí)對(duì)左房后壁進(jìn)行消融、左房和右房線性消融，以及CFEA消融，均為Ⅱb推薦。此外，低電壓區(qū)消融和自主神經(jīng)節(jié)消融亦是Ⅱb推薦。因?yàn)樾姆款潉?dòng)大部分來(lái)源于肺靜脈，所以說(shuō)，通過(guò)射頻消融電隔離肺靜脈可以達(dá)到治療目的。然而，在臨床工作中，非肺靜脈起源的房顫也并非少見(jiàn)，如起源于上腔靜脈、二尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)周圍組織、界嵴歐、氏嵴、Marshall韌帶、冠狀竇、卵圓窩、左房后壁、左心耳等部位，可以考慮術(shù)中使用異丙腎上腺素使其激發(fā)，并消融這些部位作為肺靜脈消融的補(bǔ)充治療[3]。研究表明[4]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)和激發(fā)出非肺靜脈觸發(fā)灶預(yù)示術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上盡可能消除所有非肺靜脈觸發(fā)灶有助于降低術(shù)后心律失常的復(fù)發(fā)率。⑶特殊非肺靜脈起源的房顫(心外膜)非二尖瓣疾病房顫患者心外膜射頻消融治療，是有效的復(fù)律方法。心外膜AF患者，由于心外膜脂肪會(huì)影響心肌電生理沖動(dòng)發(fā)放導(dǎo)致射頻消融手術(shù)效果差，故行MRI檢查還可判斷心外膜脂肪分布，更好地指導(dǎo)心外膜射頻消融手術(shù)治療，提高手術(shù)成功率。直到今天，導(dǎo)管介入標(biāo)測(cè)和消融心房顫動(dòng)一直局限于右心房和左心房?jī)?nèi)膜，對(duì)房顫患者行心外膜導(dǎo)管消融非常少。于是Piorkowski等，對(duì)59例永久性肺靜脈隔離和陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或房性心動(dòng)過(guò)速的癥狀復(fù)發(fā)患者，使用雙腔內(nèi)、心外膜標(biāo)測(cè)和消融術(shù)進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)心內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)和消融是可行的，并沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由此我們可以推測(cè)：以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的心外膜標(biāo)測(cè)是可行和安全的，特別是房顫復(fù)雜的患者，不僅增加消融性病變的穿透性，而且心外膜標(biāo)測(cè)為AF機(jī)制提供了新的見(jiàn)解，為房顫射頻消融提供了一種新的思路。⑷房顫合并長(zhǎng)RR間歇：在臨床工作中此類患者并不少見(jiàn)，了解這方面的知識(shí)可以更好地指導(dǎo)臨床治療。蔣娜研究發(fā)現(xiàn)[5]：房顫時(shí)，長(zhǎng)RR間期、逸搏及逸搏心律，出現(xiàn)在白天、運(yùn)動(dòng)和伴有頭暈、黑矇、暈厥、AdamsStrokes綜合征的患者時(shí)臨床意義較大，而出現(xiàn)在夜間、睡眠及無(wú)明顯臨床癥狀的患者時(shí)臨床意義較小。此類心律失常可在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)出現(xiàn)，但是老年人，由于身體機(jī)能低下，只要有較長(zhǎng)的RR間隔，就易于直接導(dǎo)致頭暈、目眩，甚至導(dǎo)致心源性猝死等危重癥。其原因：除了老年基礎(chǔ)病變多為心律失常的高發(fā)人群之外，患者在長(zhǎng)時(shí)間心室率較慢，心肌顯著缺血、缺氧的狀況下，可使異位起搏點(diǎn)的自律性增高，室速、室顫發(fā)生的閾值降低，從而出現(xiàn)惡性心律失常[6]。對(duì)由無(wú)關(guān)睡眠病理因素引起的長(zhǎng)RR間期，通過(guò)植入永久人工心臟起搏器，可以減少不良事件的發(fā)生。患者如果出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩癥狀(黑矇、暈厥)或清醒時(shí)有長(zhǎng)R-R間歇＞5 s，則需植入永久性起搏器[7]。慢室率房顫率(安靜狀態(tài)下心室率＜50次/min或有長(zhǎng)R-R間歇＞2.5 s)，患者中合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的發(fā)生率較高。部分合并OSAS的房顫患者經(jīng)過(guò)積極治療，心動(dòng)過(guò)緩的情況會(huì)有所改善，特別是有起搏器植入術(shù)適應(yīng)證的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，排除OSAS，以避免不必要的起搏器植入。房顫出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、慢室率心房顫動(dòng)伴頻次較多的長(zhǎng)RR間期及慢室率合并陣發(fā)性三度房室阻滯，這些患者植入永久性人工心臟起搏器是最佳的治療方案。房顫長(zhǎng)間歇部分患者可能是因?yàn)榈拿宰呱窠?jīng)張力較高，這類患者行環(huán)肺靜脈線性消融后觀察到患者心率增加，未再出現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙的相關(guān)癥狀，且這一效果可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[8]。對(duì)于房顫伴長(zhǎng)間歇，術(shù)前應(yīng)排外患者合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、OSAS、心肌炎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，詳細(xì)交代射頻消融、起搏器治療與患者病情之間的關(guān)系，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)起搏器治療適應(yīng)證，選取適當(dāng)?shù)闹委煼桨福孩傧刃猩漕l消融手術(shù)治療，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查有無(wú)長(zhǎng)間歇，必要時(shí)需及時(shí)行起搏器治療；②先行起搏器植入治療，在起搏器保駕護(hù)航的基礎(chǔ)上擇期行射頻消融治療。⑸房顫合并心力衰竭：2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫消融指南推薦：對(duì)于AF伴有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減少的心衰患者(如心動(dòng)過(guò)速心肌病所致的心衰)，推薦導(dǎo)管消融(推薦等級(jí)：Ⅱa；證據(jù)等級(jí)：C)；值得大家注意的是，該指南指出左室射血分?jǐn)?shù)降低合并房顫也是也是適應(yīng)證，為導(dǎo)管消融治療提供了有力證據(jù)。心房顫動(dòng)患者充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，單純房顫有＞40%會(huì)在將來(lái)發(fā)生心衰，心衰患者有＞40%患者將來(lái)會(huì)發(fā)生房顫[9]。房顫與心衰兩者之間相互影響加重，惡性循環(huán)。Dagres研究報(bào)道：對(duì)AF合并LVEF降低患者，經(jīng)射頻消融治療后，LVEF會(huì)有不同程度提高。2018年美國(guó)心律學(xué)會(huì)年會(huì)上，CABANA研究報(bào)道：對(duì)＜65歲的房顫、房顫合并心衰患者射頻消融治療較藥物治療獲益更多，對(duì)＞75歲患者則無(wú)明顯差異。由此我們可以看出AF伴有LVEF減少的心衰患者，射頻消融手術(shù)治療可以提高LVEF、改善心功能，預(yù)防心功能惡化，其地位和影響力正在逐步上升。

綜上所述，房顫治療方法多樣，在臨床工作中應(yīng)綜合考慮患者的病情需要、意愿、經(jīng)濟(jì)條件、治療手段的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，選擇合理的治療方案，減少并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。