文/沈雷 編輯/青鳥(niǎo)

沈雷

上海市東方醫(yī)院甲狀腺病專科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于上海同濟(jì)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制。2011年參加工作，專注于甲乳疾病的治療。在國(guó)內(nèi)外重要期刊上發(fā)表多篇論文，參編甲狀腺腫瘤外科著作一部。

2017年防治碘缺乏病日主題是：每天一點(diǎn)碘，健康多一點(diǎn)?，F(xiàn)在輿論對(duì)于碘飲食有了較多的爭(zhēng)論，掀起了“碘鹽致病”的討論熱潮，現(xiàn)在我也來(lái)聊聊我的看法。

碘為何物

碘是人體重要的微量元素之一，它和甲狀腺的運(yùn)作息息相關(guān)，體內(nèi)過(guò)高或過(guò)低水平的碘，都可能引起甲狀腺功能的異常。上世紀(jì)，我國(guó)因碘缺乏導(dǎo)致諸多地區(qū)老百姓患有甲狀腺腫、克汀病以及亞克汀病。為解決廣泛存在的碘缺乏問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織呼吁全民食鹽加碘。從1995年起，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施全民食鹽加碘。十年后，我國(guó)7～14歲學(xué)生的甲狀腺腫大率由平均20.4%降低到5%以下，在占人口90%以上的合格加碘食鹽覆蓋地區(qū)，完全消滅了克汀病的發(fā)生，過(guò)去隱性缺碘地區(qū)新出生兒童的平均智商提高了約11～12個(gè)智商點(diǎn)。

碘作為人體必需的微量元素，在維持機(jī)體健康的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。體內(nèi)多數(shù)的碘存在于甲狀腺中，甲狀腺可以控制代謝，若碘不足的話，就可能引起心智反應(yīng)遲鈍、身體變胖以及活力不足。同時(shí)，甲狀腺又受碘的影響。甲狀腺利用碘作為原料之一來(lái)合成甲狀腺素，通過(guò)甲狀腺素來(lái)發(fā)揮其作用。

▲幾張甲狀腺腫切除后的手術(shù)標(biāo)本照片。詢問(wèn)病史知患者均長(zhǎng)期服用無(wú)碘鹽5年以上，平時(shí)不吃海產(chǎn)品，脖子明顯腫大，典型缺碘引起的大脖子病。缺碘風(fēng)險(xiǎn)很大。沿海地區(qū)居民也需要普及加碘鹽。

碘的功用

碘的主要生理功能都是通過(guò)甲狀腺素來(lái)完成的，尚未發(fā)現(xiàn)碘具有獨(dú)立的生理功能。 但碘在體內(nèi)量多量少皆會(huì)嚴(yán)重影響身體健康，碘是合成甲狀腺激素的原材料。因此，與其說(shuō)是碘的生理功能，不如說(shuō)就是甲狀腺素的生理功能。

甲狀腺素的生理功能有以下幾點(diǎn)。一是促進(jìn)新陳代謝。促進(jìn)物質(zhì)的分解代謝，產(chǎn)生能量，維持基本生命活動(dòng)。二是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。兒童的身高、體重、骨骼、肌肉的增長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育都有賴于甲狀腺素，如果這個(gè)階段缺少碘，則會(huì)導(dǎo)致兒童發(fā)育不良。尤其是嬰兒期，此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥，而且這個(gè)過(guò)程是不可逆的，以后即使再補(bǔ)充碘，也不可能恢復(fù)正常。三是加強(qiáng)和調(diào)控其他激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。

缺碘危害

中國(guó)是一個(gè)地域性碘缺乏的國(guó)家，上世紀(jì)70年代以前，3億人以上缺碘。缺碘帶來(lái)了嚴(yán)重的后果，加碘鹽的歷史必然性眾所周知：3500萬(wàn)人患有地方甲狀腺腫（也就是“大脖子病”），25萬(wàn)人患有克汀?。ㄒ园V呆、矮小、聾、啞、癱瘓為主要臨床特征）及亞克汀?。ㄒ灾橇Φ拖聻橹饕R床特征）；缺碘還導(dǎo)致單純性聾??；胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天畸形等發(fā)生，其中婦女和兒童是缺碘的主要受害者。這些慘痛的教訓(xùn)威脅到了國(guó)民健康，降低了人口素質(zhì)，也讓我們認(rèn)識(shí)到了碘的重要性。

碘缺乏疾病預(yù)防措施就是補(bǔ)碘，遵循長(zhǎng)期、微量（成人每日需150微克）、日常和生活化原則，而食鹽恰恰是每日所需，加碘安全有效、簡(jiǎn)單易行，又能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，于是碘鹽便應(yīng)運(yùn)而生。

▲上圖顯示福建、上海、浙江、遼寧的碘攝入來(lái)源。除了個(gè)別高水碘地區(qū)以外，人群主要的碘攝入還是依靠碘鹽。沿海城市流調(diào)發(fā)現(xiàn)仍然有20%的人群處于碘攝入量不足狀態(tài)，與那種“沿海城市不缺碘”的想象大相徑庭。如果食用無(wú)碘鹽，絕大多數(shù)的居民攝入量低于推薦攝入量，缺碘風(fēng)險(xiǎn)很大。沿海地區(qū)居民也需要普及加碘鹽。

▲上圖可見(jiàn)普通食鹽中加入的碘含量。若是比較重口味者平均每天攝入10g鹽，那么碘攝入量在300微克左右。遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到碘的安全攝入量上限800微克。

▲上圖是國(guó)外某知名品牌奶粉的配方，1歲以上嬰幼兒的奶粉中也加入了維持發(fā)育非常重要的微量元素碘。

撇開(kāi)科學(xué)驗(yàn)證數(shù)據(jù)，筆者關(guān)注的中心不在于加碘鹽背后發(fā)酵出的政治熱點(diǎn)和“民意”，而在于碘與甲狀腺疾病的關(guān)系。近期，也有父母因孩子脖子腫，帶著孩子就診。“大脖子病”在過(guò)往的歷史中多由缺碘導(dǎo)致，新時(shí)代豆蔻年華少女出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題讓我很是驚訝。詢問(wèn)情況才知：父母因?yàn)榇嬖诩谞钕俳Y(jié)節(jié)，聽(tīng)說(shuō)碘過(guò)量的危害索性服用無(wú)碘鹽；同時(shí)，沒(méi)有刻意長(zhǎng)期的服用含碘的食物，從而人為導(dǎo)致了缺碘。

▲上圖為筆者門診期間部分就診患者的甲狀腺功能報(bào)告單。雖因甲減服用優(yōu)甲樂(lè)補(bǔ)充，但仍有部分患者的T3和（或）T4下降。幾乎該類報(bào)告患者皆自行食用無(wú)碘鹽，客觀的報(bào)告提示碘的攝入量顯然不夠。更可怕的是，有些家庭中還有14歲以下孩童與父母一起食用。

在危言聳聽(tīng)之下，長(zhǎng)期的忌碘飲食矯枉過(guò)正，本應(yīng)該在上世紀(jì)被消滅的“大脖子病”死灰復(fù)燃，不得不深思碘鹽的必要性了。在國(guó)家 2010 年發(fā)布的《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》中引用了一個(gè)流行病觀察結(jié)果，在上海、遼寧、浙江和福建的居民中，除 8～10 歲兒童外，碘攝入不足人群的比例（23.5%～29.0%）要明顯高于碘攝入過(guò)量的比例（11.1%～14.2%）。

碘與甲狀腺癌

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)甲狀腺癌增加了2～4倍。與甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展存在聯(lián)系的明確因素包括遺傳、輻射線。

遺傳因素毫無(wú)疑問(wèn)，家族性髓樣癌早在上世紀(jì)都已報(bào)道。筆者所在科室也曾收治過(guò)諸多同一家族成員患有甲狀腺乳頭狀癌的患者?，F(xiàn)在分化型甲狀腺癌也有了很多分子標(biāo)記物如：RET-PTC、RAS、BRAF突變、ga1ectin 3等。

至于輻射線相關(guān)的明顯例子，毫無(wú)疑問(wèn)首推1986年4月26日凌晨的切爾諾貝利核電站核泄漏事故。放射線物質(zhì)中的核素碘131主要對(duì)甲狀腺產(chǎn)生危害。研究發(fā)現(xiàn)白俄羅斯、烏克蘭及俄羅斯的小孩罹患甲狀腺癌比例快速增加。時(shí)至今日，31年過(guò)去了，對(duì)于那些發(fā)生事故時(shí)居住在該區(qū)域的兒童和青少年，當(dāng)時(shí)放射線塵埃仍然可能是他們現(xiàn)在罹患甲狀腺癌的主要原因。除此以外，兒童時(shí)期原子彈爆炸試驗(yàn)、火山爆發(fā)后放射線核素釋放、因疾病所做的放療、診斷性醫(yī)用射線的使用等也可造成甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展。

碘與甲狀腺癌的關(guān)系呢？目前甲狀腺癌患者人群的比例確實(shí)相比上世紀(jì)升高明顯，主要與高分辨率的超聲檢查、壽命的延長(zhǎng)、定期體檢觀念的影響有關(guān)。相比以前國(guó)內(nèi)似是而非的結(jié)論，目前可以說(shuō)，沿海國(guó)家與內(nèi)陸國(guó)家，沿海城市與內(nèi)陸城市，進(jìn)食碘高量的國(guó)家（日本）與其他普通國(guó)家，甲狀腺癌的發(fā)生率都是普遍升高，且升高率幾乎一致。顯然進(jìn)食富碘食物對(duì)于甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展并無(wú)多大的作用，含碘飲食導(dǎo)致甲狀腺癌的說(shuō)法沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。

在2011年，中國(guó)停止了普及食鹽加碘(USI)政策，并制定了《食用鹽碘含量》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)指出：食鹽中碘濃度為20～30mg /kg，允許30%的變異，并且授權(quán)各省在上述濃度范圍內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境的碘含量自行調(diào)整。低碘鹽為每公斤20毫克。在第十七屆國(guó)際內(nèi)分泌大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，滕衛(wèi)平教授以《中國(guó)的碘攝入與甲狀腺疾病概況》進(jìn)行了報(bào)告。對(duì)比1999年、2011年以及2017年的數(shù)據(jù)，匯總?cè)缦拢杭卓喊l(fā)病率減少；臨床甲減沒(méi)有增加，盡管亞臨床甲減增加了，但沒(méi)有發(fā)展到臨床甲減的程度，說(shuō)明亞臨床甲減對(duì)甲狀腺?zèng)]有實(shí)質(zhì)性損傷，而是由于TSH（由腦垂體分泌血清促甲狀腺激素）增高造成，高TSH水平與高碘攝入有關(guān)；碘攝入量與甲狀腺腫呈現(xiàn)U字型關(guān)系，輕度碘缺乏和碘過(guò)量都是造成甲狀腺腫大的危險(xiǎn)因素；國(guó)際上目前沒(méi)有甲狀腺癌與碘有相關(guān)性的證據(jù)；遼寧（碘充足地區(qū)）7218例妊娠小于8周的婦女，其MUI（尿碘中位數(shù)）<150μg/L占48.73%，而在尿碘濃度（UIC）為100～249μg/L時(shí)，亞臨床甲減的發(fā)病率最低，顯然碘充足地區(qū)總體碘營(yíng)養(yǎng)狀況向好，但仍然面臨著缺碘的危害。全民食鹽加碘對(duì)我國(guó)防治碘缺乏病的貢獻(xiàn)應(yīng)該給予肯定，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持科學(xué)補(bǔ)碘。