詹少云，李海濤，楊蓉婭

黃褐斑是一種獲得性色素代謝異常皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與紫外線、遺傳、內(nèi)分泌、甲狀腺、肝炎、局部微生態(tài)、氧自由基和光毒性藥物相關(guān)。黃褐斑的治療主要包括5方面：局部外用藥物、系統(tǒng)治療、光電治療、化學(xué)煥膚及中醫(yī)中藥的內(nèi)服外敷。雖然手段多樣，但療效并不十分滿意，容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，運(yùn)用激光與IPL治療黃褐斑取得了很大進(jìn)展，本文就目前應(yīng)用最多的幾種光電治療作一綜述。

1 皮秒激光

目前市場(chǎng)上應(yīng)用的皮秒激光主要是翠綠寶石激光，激光的波長(zhǎng)范圍是532 nm，755 nm，1064 nm。皮秒激光也是調(diào)Q激光的一種，但其脈沖持續(xù)時(shí)間為皮秒級(jí) （10-12s），只有傳統(tǒng)納秒級(jí)調(diào)Q激光的1/1000。脈寬越短，光能越不會(huì)向四周組織發(fā)散，因此能量更集中，可以把黑素?fù)羲槌筛〉念w粒。在選擇性針對(duì)黑素的同時(shí)，也激發(fā)了細(xì)胞新生，促進(jìn)了膠原蛋白的生成，所以也有一定的美白嫩膚、改善細(xì)紋、細(xì)膩膚質(zhì)的功效。此外皮秒激光還具有術(shù)中疼痛感低，術(shù)后恢復(fù)快及色素沉著發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但皮秒激光主要針對(duì)黑素，不適用于血管畸形或血管瘤等引起的紅色皮損。

皮秒激光的出現(xiàn)為色素性疾病的治療提供了新選擇，在清除文身及一些皮膚良性色素性皮損方面已普遍開展[1]。在Chestnut等[2]及Chan等[3]的研究中，成功使用皮秒激光治療一些皮膚良性色素性病變，如太田痣、咖啡斑和曬斑等。

近來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于皮秒激光治療黃褐斑的研究也陸續(xù)報(bào)道。國(guó)內(nèi)夏栩瓊等[4]首次對(duì) 51 例黃褐斑患者進(jìn)行755 nm翠綠寶石皮秒激光治療，并進(jìn)行有效性觀察及治療影響因素分析。每3周1次，5 次治療后黃褐斑面積及嚴(yán)重指數(shù)（melasma area and severity index score，MASI）由（12.04±6.54）分下降至（6.8±5.63）分，下降率為 47.22%；治療 8 周后隨訪，評(píng)分上升至（7.67±5.63）分。所有患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，未發(fā)生炎癥后色素沉著及色素減退。孫慧等[5]對(duì)52例黃褐斑患者進(jìn)行 755 nm 皮秒激光治療，經(jīng)4次治療后，所有患者均獲得不同程度的改善，其中12例的改善率達(dá)到60%以上，32例達(dá)到50%以上改善，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時(shí)還有改善皮膚質(zhì)地的作用，90%以上的患者表示滿意。Chalermchai 和Rummaneethorn[6]為探究1064 nm皮秒激光對(duì)黃褐斑的療效，對(duì)30例泰國(guó)女性進(jìn)行雙側(cè)面部自身對(duì)照試驗(yàn)，雙側(cè)面部隨機(jī)分成試驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)，試驗(yàn)側(cè)給予1 064 nm皮秒激光治療聯(lián)合4%氫醌乳膏每日外用，對(duì)照側(cè)只給予4%氫醌乳膏每日外用，激光治療每4周進(jìn)行1次，總療程3次。12周治療結(jié)束后，雙側(cè)面部的平均改良黃褐斑面積及嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modified mealasma area and severity index score，mMASI）分別下降（3.52±1.4）分 和（4.18±2.03）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。激光側(cè)的不良反應(yīng)包括短暫的輕度紅斑和輕微的皮膚脫屑。結(jié)果提示1064 nm皮秒激光治療黃褐斑安全有效，聯(lián)合氫醌乳膏外用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用氫醌乳膏治療黃褐斑。但該試驗(yàn)的不足是缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪，故對(duì)治療后的復(fù)發(fā)率缺乏研究。

2 點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光又稱像束激光，是根據(jù)局灶性光熱作用原理推出的治療技術(shù)，分為非剝脫性點(diǎn)陣激光（nonablative fractional laser，NAFL）和剝脫性點(diǎn)陣激光（ablative fractional laser，AFL）兩種。

2.1 NAFL

NAFL基于局灶性光熱作用原理，產(chǎn)生列陣樣的微小光束作用于皮膚，皮膚組織的水分吸收激光能量，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，繼而激發(fā)一系列的皮膚生化反應(yīng)，破壞黑素細(xì)胞。由于其不氣化組織，角質(zhì)層在治療過(guò)程中不受到破壞，治療過(guò)程中無(wú)肉眼可見皮膚損傷，對(duì)含有水分的表皮和真皮只產(chǎn)生凝固作用，故術(shù)后色素沉著等不良反應(yīng)較少，最常見的術(shù)后即時(shí)反應(yīng)包括紅斑和腫脹。目前NAFL主要有4種波長(zhǎng)包括1440 nm，1540 nm，1550 nm和1927 nm。

Maluki和Al-Sabak[7]為對(duì)比鉺玻璃點(diǎn)陣激光（1 540 nm)和Q開關(guān)Nd:YAG激光（1064 nm）治療黃褐斑的療效，對(duì)29例皮膚類型Ⅲ～Ⅳ的黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)雙側(cè)面部自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)。8次治療結(jié)束后，接受鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療一側(cè)的mMSAI評(píng)分較Q開關(guān)Nd:YAG激光治療側(cè)的下降幅度明顯（2.51±1.49 VS 0.72±1.60），治療過(guò)程中除了Q開關(guān)Nd:YAG激光治療側(cè)出現(xiàn)3例短暫的斑駁狀炎癥后色素沉著外，未見明顯不良反應(yīng)。但治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，兩種治療方法均出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率，mMASI評(píng)分幾乎均回到治療前的基線值[鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)：（14.89±6.11）～（12.58±6.03）分，Q開關(guān)Nd:YAG激光治療側(cè) ：（15.43±6.06）～（15.0±5.54）分]。

1927 nm銩激光的出現(xiàn)，給黃褐斑的非剝脫性點(diǎn)陣治療帶來(lái)了新的選擇。由于1927 nm對(duì)水的吸收要高于1550 nm激光，因此作用更表淺，主要針對(duì)表皮的色素，但該技術(shù)同樣面臨著復(fù)發(fā)和反彈的問(wèn)題。在Lee等[8]的研究中，黃褐斑患者經(jīng)過(guò)3次1927 nm銩激光治療后，2個(gè)月后隨訪，整體的MASI評(píng)分獲得33%的改善。但6個(gè)月后隨訪時(shí)，改善率下降至28%。另一項(xiàng)回顧性分析研究中，對(duì)皮膚Ⅱ～Ⅳ型的黃褐斑患者使用高能量高密度參數(shù)設(shè)置（能量20 mJ，覆蓋率70%）的1927 nm銩激光，取得了較為持久的療效，在后期6～12個(gè)月的隨訪中，一直保持53.8%的MASI評(píng)分改善率[9]。

NAFL治療黃褐斑反應(yīng)輕，恢復(fù)時(shí)間短，又較一般非點(diǎn)陣激光作用深，對(duì)于深部黃褐斑具有一定的優(yōu)勢(shì)，但有關(guān)研究仍相對(duì)較少，文獻(xiàn)報(bào)道有效率不一。使用1540 nm摻鉺點(diǎn)陣激光和1927 nm銩激光治療黃褐斑雖能獲得短暫的皮損清除，但治療結(jié)束后隨訪3～6個(gè)月常可見黃褐斑復(fù)發(fā)[10]。

2.2 AFL

研究發(fā)現(xiàn)，AFL-CO2激光和Erbium:YAG激光，能直接剝脫色斑區(qū)域表皮和真皮乳頭層，徹底破壞黑素細(xì)胞，對(duì)黃褐斑治療有效[11]。

波長(zhǎng)10600 nm的CO2激光能被皮膚細(xì)胞中的水分子強(qiáng)烈吸收，因此其滲透深度取決于組織的含水量而與黑素和血紅蛋白無(wú)關(guān)。由于點(diǎn)陣技術(shù)減輕了表皮損傷，不良反應(yīng)和色素脫失的發(fā)生率明顯降低。Jalaly等[12]首次研究了低能量CO2點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的效果和安全性，對(duì)40例面部對(duì)稱性黃褐斑患者開展了一項(xiàng)雙側(cè)面部自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)指定一側(cè)面部接受低能量CO2點(diǎn)陣激光治療，另一側(cè)面部接受低能量Q開關(guān)Nd:YAG激光治療。治療間隔3周，治療5次。2個(gè)月后隨訪，雙側(cè)面部的黑素指數(shù)（melanin index，MI）評(píng)分及mMASI評(píng)分與基線值相比均明顯下降，而接受CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)的MI評(píng)分及mMASI評(píng)分下降幅度更大。治療中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)?？梢姷湍芰緾O2點(diǎn)陣激光治療黃褐斑安全有效。

皮膚中水分子對(duì)Er:YAG激光的吸收能力是CO2點(diǎn)陣激光的10倍，能產(chǎn)生更廣泛的表皮組織消融，而熱損傷輕微[13]。Tian[14]對(duì)2例皮膚類型Ⅲ型的中國(guó)黃褐斑患者采用Er:YAG激光聯(lián)合Q開關(guān)Nd:YAG激光治療，每周1次，連續(xù)3次。治療1個(gè)月后2例患者均得到了明顯改善，6個(gè)月隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)并維持了原有效果。但此研究?jī)H2例患者，仍需大樣本的進(jìn)一步研究。

剝脫性點(diǎn)陣激光較非剝脫性點(diǎn)陣激光創(chuàng)傷大，可損傷皮膚屏障功能，其治療黃褐斑的遠(yuǎn)期療效、安全性、復(fù)發(fā)率以及治療參數(shù)的選擇仍需進(jìn)一步研究。

3 Q開關(guān)激光

Q開關(guān)激光主要有 Nd:YAG 激光（ 1064 nm，532 nm）、翠綠寶石 Alexandrite 激光（755 nm）、紅寶石Ruby激光（694 nm）等。過(guò)去Q開關(guān)Nd:YAG激光治療黃褐斑可出現(xiàn)斑駁狀色素脫失等情況，可能與光斑選擇較小而能量過(guò)大，短時(shí)間內(nèi)過(guò)于頻繁治療，皮膚屏障功能沒(méi)有及時(shí)修復(fù)有關(guān)。目前多提倡使用大光斑、低能量、在適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期下多次掃描的Q開關(guān)Nd:YAG 激光，形成所謂的亞細(xì)胞損傷，在能量選擇上只針對(duì)色素細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒進(jìn)行選擇性光爆破，而盡量避免或減少對(duì)色素細(xì)胞激活，通過(guò)小劑量多次光爆破作用使色素細(xì)胞功能失活或抑制，同時(shí)使色素顆粒微小化，更有利于被吞噬排出。Hofbauer Parra等[15]對(duì)20例巴西女性患者使用低能量Q開關(guān)Nd:YAG 激光治療黃褐斑，每周1次，10次治療結(jié)束后mMASI從7.85降到4.33，效果顯著，但3個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)發(fā)率達(dá)到81%。實(shí)驗(yàn)中，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)如色素減退和（或）色素沉著的發(fā)生。與Gokalp等[16]的研究結(jié)果類似。說(shuō)明低能量模式的Q開關(guān)Nd:YAG 激光治療黃褐斑安全有效，但單一使用時(shí)短期復(fù)發(fā)率高。此外尚有治療間隔短、治療次數(shù)多的缺點(diǎn)。鑒于此，建議在使用時(shí)聯(lián)合超聲導(dǎo)入左旋維生素C[17]、點(diǎn)陣模式[18]、IPL（intense pulsed light，IPL）[19]或長(zhǎng)脈寬 Nd:YAG 激光[20]降低復(fù)發(fā)率。

有研究認(rèn)為，與常規(guī)的單脈沖模式相比，使用雙脈沖模式的低能量Q開關(guān)Nd:YAG 激光能進(jìn)一步減輕治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，包括紅斑、疼痛感等[21,22]。

鑒于Q開關(guān)Nd:YAG 激光治療后的高復(fù)發(fā)率和易引起炎癥后色素沉著的特性，故不推薦作為黃褐斑的首選激光治療，可作為其他光電治療無(wú)效時(shí)的備用選擇。

4 IPL

IPL是由氙燈發(fā)出的高功率普通光，波長(zhǎng)400～1 200 nm，其作用原理同Q開關(guān)激光一樣，主要通過(guò)選擇性光熱作用和光化學(xué)作用。根據(jù)患者膚質(zhì)及皮損類型選擇相應(yīng)濾光片，篩選出不同波長(zhǎng)的光用于治療皮損。相比Q開關(guān)激光，IPL能量低、穿透力小，不易引起組織損傷和炎癥后色素沉著（post inflammatory hyperpigmentation，PIH）。

Chung等[23]用一種具有多個(gè)子脈沖的新型IPL（pulse in pulse，PIP)治療黃褐斑，這種技術(shù)將傳統(tǒng)的一個(gè)脈寬為10 ms的脈沖均勻地分為100個(gè)脈寬為40 μs的子脈沖，通過(guò)這些被分割的子脈沖，可以降低靶組織的熱損傷，從而減少對(duì)黑素細(xì)胞的激惹，溫和地去除黑素顆粒。該研究中每例黃褐斑患者的一側(cè)面部接受PIP，另一側(cè)接受傳統(tǒng)IPL＋低能量Q開關(guān)Nd:YAG 激光，7個(gè)療程后，MASI值較治療前分別下降54.4%和50.0%，均未見點(diǎn)狀白斑和（或）色素沉著等不良反應(yīng)，但＞50%（6/12）的受試者認(rèn)為PIP側(cè)治療舒適度更高。6個(gè)月后隨訪，所有患者均未見明顯復(fù)發(fā)?？梢奝IP模式的IPL治療黃褐斑安全有效，且治療舒適度更高，患者更容易接受。

IPL對(duì)黃褐斑有一定的治療效果，特別是對(duì)單獨(dú)使用外用制劑無(wú)效或抵抗的表皮型黃褐斑，但存在一定的復(fù)發(fā)率，因此建議在IPL治療后6～12個(gè)月持續(xù)使用有效的外用制劑防止復(fù)發(fā)[24]。IPL對(duì)皮膚Ⅰ～Ⅲ型的表皮型黃褐斑療效較好，但治療后病情加重或復(fù)發(fā)仍不少見，特別是對(duì)于膚色較黑的患者，因此建議使用低能量和較長(zhǎng)的脈沖延擱以減少不良反應(yīng)。

5 問(wèn)題與展望

皮秒激光概念新穎，但臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，療效仍有待長(zhǎng)期觀察。而新出現(xiàn)的二代皮秒激光（如：PicoWay 超皮秒激光等）能顯著提升療效和治療過(guò)程中的舒適度，有望在未來(lái)的黃褐斑治療領(lǐng)域中發(fā)揮更大的效用。非剝脫性點(diǎn)陣激光治療黃褐斑效果不穩(wěn)定，治療結(jié)束后3～6個(gè)月?？沙霈F(xiàn)復(fù)發(fā)。低劑量的CO2點(diǎn)陣激光和Erbium:YAG激光治療黃褐斑安全有效，但缺乏大樣本研究。低能量模式的Q開關(guān)Nd:YAG 激光單一使用時(shí)短期復(fù)發(fā)率高，此外尚有治療間隔短、治療次數(shù)多的缺點(diǎn)。IPL對(duì)單獨(dú)使用外用制劑無(wú)效或抵抗的表皮型黃褐斑有一定效果，但復(fù)發(fā)率高，慎用于膚色較黑的患者。最后，黃褐斑的復(fù)發(fā)是以上所有治療技術(shù)都不得不面對(duì)的重要問(wèn)題，目前仍沒(méi)有一種激光或光子技術(shù)可以阻止黃褐斑復(fù)發(fā)。因此，聯(lián)合治療是總趨勢(shì)，輔以口服藥物、外用藥物及化學(xué)剝脫等手段多管齊下，注意術(shù)后防曬和保濕，也是比較可行的治療選擇。