周 露，徐夢(mèng)妮，張 婷，陳嬌嬌，鄒雅茹，潘 萌，袁勇勇

作者單位：200025上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科（周露，徐夢(mèng)妮，張婷，鄒雅茹，潘萌，袁勇勇）；河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科（陳嬌嬌）

天皰瘡（pemphigus）是一類以表皮內(nèi)棘細(xì)胞松解為特點(diǎn)的嚴(yán)重的自身免疫性大皰性皮膚病。尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）是最常見(jiàn)的一種類型[1]，臨床表現(xiàn)為松弛性的水皰及大皰，易破潰而露出大片鮮紅的糜爛面，容易繼發(fā)感染，若不及時(shí)治療，可因感染、敗血癥及惡病質(zhì)而死亡[2]。天皰瘡患者皮膚受損范圍廣泛、面積大，盡早控制皮膚損害，使糜爛面愈合，可以明顯降低病死率并提高治愈率[3]。因此，創(chuàng)面護(hù)理治療對(duì)本病的預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的創(chuàng)面護(hù)理治療以局部清潔換藥為主，存在著創(chuàng)面異味重、患者舒適度低等難點(diǎn)問(wèn)題。目前國(guó)際上有使用自來(lái)水清潔傷口創(chuàng)面安全、經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的報(bào)道[4-7]，而在我國(guó)普遍存在PV患者畏懼沖淋，創(chuàng)面異味明顯，患者舒適度低等難點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)沖淋護(hù)理聯(lián)合傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥的護(hù)理方法，觀察其對(duì)PV創(chuàng)面護(hù)理治療療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇我院皮膚科2015年1月—2017年7月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的PV患者120例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床、組織病理及免疫熒光檢查確診；其中女57例，男63例，平均年齡（58.9±14.8）歲；病程1～48個(gè)月，平均（12.2±4.5）個(gè)月；創(chuàng)面面積＞20%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，無(wú)重要臟器功能衰竭，能夠耐受沖淋。 ②患者依從性好，堅(jiān)持每天沖淋。③入組前患者創(chuàng)面培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。④不使用抗生素患者，包括系統(tǒng)用抗生素及外用抗生素軟膏。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能不全及重度營(yíng)養(yǎng)不良。②患者依從性差，不能每天堅(jiān)持沖淋。③使用抗生素患者，包括系統(tǒng)應(yīng)用及外用抗生素軟膏。

1.3 方法

1.3.1 分組 根據(jù)住院時(shí)間將120例患者分為兩組，2015年1月—12月的60例患者為傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥組（對(duì)照組），2016年1月～2017年7月的60例患者為沖淋聯(lián)合傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥組（實(shí)驗(yàn)組）。對(duì)照組患者平均年齡（58.60±8.28）歲，病程（11.38±2.85）個(gè)月，其中男32例，女28例。實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡（60.71±9.07）歲，病程（13.61±7.20）個(gè)月，其中男31例，女29例。兩組患者的性別、年齡、PV病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3.2 創(chuàng)面護(hù)理方法 實(shí)驗(yàn)組予以沖淋護(hù)理聯(lián)合創(chuàng)面換藥，對(duì)照組予以傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥，具體方法如下。沖淋：每日清晨患者早餐后1 h在家屬或護(hù)士的協(xié)助下采用氯消毒達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的自來(lái)水沖淋，每天1次，坐位沖淋，水溫控制在35～37℃，時(shí)間約5 min，不使用任何沐浴用品，浴后用治療巾輕按吸干皮膚殘留水分。沖淋前做好患者及家屬安全宣教，做好防滑措施，囑患者穿防滑拖鞋，浴室地面加鋪防滑墊，墻面增設(shè)扶手及呼叫鈴。切忌空腹及飽餐后1 h內(nèi)沖淋。傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥：①在患者床旁用生理鹽水局部清潔創(chuàng)面。②水皰處理，在水皰最低位用一次性注射器抽吸皰液，或用針頭或尖頭刀片在水皰最低位戳破水皰，用無(wú)菌紗布拭干，保留皰壁覆蓋于創(chuàng)面，避免繼發(fā)感染[8,9]。③將凡士林油紗布覆蓋于創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面感染率 治療期間觀察創(chuàng)面有無(wú)感染情況并行創(chuàng)面培養(yǎng)。

1.4.2 異味判斷[10]在患者入院時(shí)，由1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)判斷有無(wú)異味。患者除去上衣平躺于床上，護(hù)士站在床緣中部，判斷有無(wú)聞到異味。入組治療后每日由該護(hù)士判斷異味，如連續(xù)3 d聞不到異味則視為異味消失，以聞不到異味的第1天截止為異味去除時(shí)間。

1.4.3 舒適度及接受度評(píng)定 采用自制的患者問(wèn)卷調(diào)查表，分別針對(duì)患者舒適度及對(duì)沖淋護(hù)理的接受度進(jìn)行調(diào)查。兩組PV患者對(duì)于沖淋護(hù)理的舒適度及接受度由責(zé)任護(hù)士通過(guò)交談得出患者的主要感受來(lái)填寫調(diào)查表，其中舒適度分為舒適與不舒適（主要指標(biāo)為皮膚刺痛感），接受度分為接受與不接受（主要指標(biāo)為恐懼感）。兩組患者均于治療14 d后，填寫舒適度問(wèn)卷調(diào)查表。實(shí)驗(yàn)組患者于開(kāi)始沖淋前、沖淋14 d后分別填寫沖淋護(hù)理接受度問(wèn)卷調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面感染率

實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面感染發(fā)生例數(shù)為19例，感染率為31.6%；對(duì)照組創(chuàng)面感染發(fā)生例數(shù)為21例，感染率為35%。兩組創(chuàng)面感染發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P＞0.05），說(shuō)明全身沖淋的護(hù)理方法不會(huì)增加患者創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)。

2.2 兩組患者異味去除時(shí)間比較

入院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面存有異味患者55例，經(jīng)過(guò)護(hù)理后創(chuàng)面去除異味所需時(shí)間為（3.43±1.55）d，對(duì)照組創(chuàng)面存有異味患者57例，經(jīng)過(guò)護(hù)理后創(chuàng)面去除異味所需時(shí)間為（8.29±2.02）d。實(shí)驗(yàn)組患者創(chuàng)面異味去除時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明沖淋護(hù)理能促進(jìn)患者創(chuàng)面異味更快的消失，更有效地清潔創(chuàng)面。

2.3 兩組患者舒適度情況比較

通過(guò)對(duì)兩組患者舒適度的調(diào)查研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中患者感到舒適的有56例，不舒適的有4例；對(duì)照組中患者感到舒適的有13例，不舒適的有47例。兩組患者舒適度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.05，P＜0.0001），實(shí)驗(yàn)組患者的舒適度顯著高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)沖淋護(hù)理的接受度結(jié)果調(diào)查顯示：第1次沖淋前存在恐懼感的患者有45例，無(wú)恐懼感的患者有15例；沖淋2周后存在恐懼感的患者有8例，無(wú)恐懼感的患者有52例。實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行沖淋護(hù)理2周后對(duì)沖淋治療的恐懼感也比第1次沖淋前明顯下降（χ2=46.26，P＜0.0001），接受度明顯提升。

3 討論

我院自2016年開(kāi)始對(duì)PV患者開(kāi)展沖淋護(hù)理以達(dá)到清潔創(chuàng)面的目的。在臨床護(hù)理工作中，筆者觀察到，沖淋護(hù)理能去除創(chuàng)面異味，全面提升患者的舒適度，效果良好。本研究結(jié)果也表明，沖淋護(hù)理聯(lián)合傳統(tǒng)換藥治療PV較單一的傳統(tǒng)換藥治療方法可以更有效地清潔創(chuàng)面，更快速地去除創(chuàng)面異味，提高了患者舒適度，且不增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究表明，創(chuàng)面清潔是一種減少傷口細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、單一有效的方法[11-15]，而使用自來(lái)水清潔傷口創(chuàng)面安全、經(jīng)濟(jì)、高效、便捷[4-7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，對(duì)于PV患者進(jìn)行沖淋護(hù)理，不會(huì)增加其創(chuàng)面感染率。

值得一提的是，患者對(duì)于沖淋護(hù)理的接受度是逐漸提高的，在治療初期絕大多數(shù)患者對(duì)沖淋護(hù)理有恐懼感，持懷疑態(tài)度，但是體驗(yàn)之后隨著創(chuàng)面異味的快速消除，患者的舒適度進(jìn)一步提升，患者的接受度也隨之提高。

進(jìn)行沖淋護(hù)理，需注意以下幾點(diǎn)：①合適的水溫沖淋效果為佳，一般建議36～37℃[16]；沖洗時(shí)間 5 min 效果較好 ，因沖洗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成肉芽組織水腫，過(guò)短則效果欠佳[17]。②做好安全管理，防止跌倒、燙傷等意外事件。③做好患者及家屬宣教。

綜上所述，沖淋護(hù)理聯(lián)合傳統(tǒng)換藥治療方法較單一傳統(tǒng)換藥方法能有效清潔創(chuàng)面，較快速地去除創(chuàng)面異味，提升患者舒適度，且不增加創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)。同時(shí)，全身沖淋成本低廉，操作簡(jiǎn)單，不受時(shí)間地點(diǎn)限制，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。