董正邦，宋 昊，張 韡，孫建方

角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA），又稱自愈性原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，是一種起源于毛囊的良性表皮假性腫瘤。本病分為單發(fā)型、多發(fā)型及發(fā)疹型3種[1]。多發(fā)型角化棘皮瘤少見，通常見于20～30歲，治療棘手。筆者采用口服阿維A膠囊成功治療1例老年多發(fā)型角化棘皮瘤，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，女，78歲。因雙手背及腕部多發(fā)斑塊8個月，于2016年6月23日就診。8個月前，無明顯誘因患者右手背出現(xiàn)一綠豆大小褐色丘疹，無自覺癥狀；皮損逐漸增大至黃豆大小，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除，術(shù)后組織病理提示脂溢性角化病。術(shù)后15 d，手術(shù)瘢痕周圍再次出現(xiàn)類似斑塊，并逐漸增多，漸累及雙側(cè)手背，并延及腕部?；颊唛L期從事農(nóng)業(yè)勞動，無化工物質(zhì)接觸史。病程中患者無淋巴結(jié)增大及體重減輕。體格檢查：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科情況：雙手背及腕部散在10余個膚色或淡紅色、黃豆至核桃大小結(jié)節(jié)及斑塊，部分融合，表面角化明顯，部分皮損中央可見火山口樣凹陷（圖1a）。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂均正常。皮損組織病理示：表面角化過度伴角化不全，棘層顯著肥厚，可見多處表皮凹陷，凹陷處充滿角質(zhì)，表皮內(nèi)細(xì)胞間水腫，少量淋巴細(xì)胞移入；真皮乳頭水腫，真皮上部大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤（圖2）。診斷：角化棘皮瘤（多發(fā)型）。治療：阿維A膠囊10 mg每日2次口服。用藥2周后皮損變薄；1個月后皮損明顯縮小，阿維A減量為10 mg每日1次口服；2個月后皮損基本消退即停藥（圖1b）。治療期間，患者自覺唇部干燥不適，外用保濕乳膏后好轉(zhuǎn)。停藥后復(fù)查肝腎功能及血脂，未見異常。繼續(xù)隨訪4個月無復(fù)發(fā)。

圖1 多發(fā)型角化棘皮瘤患者手部皮損治療前后

圖2 多發(fā)型角化棘皮瘤患者皮損組織病理（HE染色）

討論

多發(fā)型角化棘皮瘤由Smith于1934年報道。本型男性多見，部分患者有家族史，呈常染色體顯性遺傳。與主要累及暴露部位的單發(fā)型角化棘皮瘤不同，該型可發(fā)生于全身各處，甚至黏膜、黏膜皮膚移行部位及掌跖，數(shù)目較多，一般為3～10個不等[2]。角化棘皮瘤病因不明，日光暴露、機(jī)械性外傷、電離輻射、化學(xué)致癌物、人乳頭瘤病毒感染以及遺傳、免疫因素均可能是其致病因素。免疫抑制劑的使用及扁平苔蘚、銀屑病等慢性炎癥性皮膚疾病在部分角化棘皮瘤的發(fā)病中起到一定的作用[3]。

診斷KA需要臨床和組織病理緊密聯(lián)系。本病無論臨床還是組織病理上均須與鱗狀細(xì)胞癌鑒別。臨床上二者均好發(fā)于曝光部位，但鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為菜花狀潰瘍性浸潤性斑塊。而角化棘皮瘤很少破潰，典型皮損可見表皮內(nèi)陷成火山口樣；與鱗狀細(xì)胞癌逐漸進(jìn)展不同，部分角化棘皮瘤可自愈，皮損常在6個月～1年內(nèi)緩慢消退。組織病理上，與鱗狀細(xì)胞癌內(nèi)生性浸潤性生長不同，角化棘皮瘤同時具有外生性和內(nèi)生性模式，中央呈火山口樣凹陷，其內(nèi)充滿角質(zhì)物，兩側(cè)表皮呈唇樣增生，結(jié)構(gòu)對稱，境界清楚，細(xì)胞異形性不如鱗狀細(xì)胞癌明顯[4]。部分抗體的免疫組化檢查有助于二者的鑒別，CK17中央陽性模式提示角化棘皮瘤，而Ki67彌漫性陽性模式更傾向于鱗狀細(xì)胞癌，但對于角化棘皮瘤樣鱗狀細(xì)胞癌，這些抗體作用有限[5]。當(dāng)組織病理上二者鑒別有一定的困難時，對于可疑病例，應(yīng)多考慮鱗狀細(xì)胞癌的可能。

本病可自然消退，但少數(shù)患者有復(fù)發(fā)和惡化的風(fēng)險，對于單發(fā)型角化棘皮瘤，首選手術(shù)切除，尤其組織病理上無法與鱗狀細(xì)胞癌鑒別時。而多發(fā)型角化皮瘤病程長者很少有自然消退的傾向，因此應(yīng)積極進(jìn)行治療。已報道的治療方法有刮除、燒灼、冷凍治療、系統(tǒng)用維A酸、放療、瘤內(nèi)注射化療藥物、光動力療法以及外用氟尿嘧啶、鬼臼毒素及咪喹莫特[4]。本例患者病程8個月，皮損漸增多，從未出現(xiàn)消退趨勢，應(yīng)進(jìn)行治療。由于皮損多發(fā)，不適合手術(shù)切除，故系統(tǒng)給予維A酸治療。據(jù)報道療程1年的阿維A（劑量0.7 mg/kg）、異維A酸（劑量1 mg/kg）和維A酯均被證明為有效的治療方法[6]。維A酸治療角化棘皮瘤的具體機(jī)制尚不明確，可能與維A酸抑制角化、調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的終末分化以及增加白細(xì)胞介素（IL）-2和絲裂原誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)[7]。本例患者經(jīng)口服阿維A膠囊明顯好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)輕微。