丁 瀟，夏志寬，楊蓉婭，王文嶺

臨床資料

患者，男，22歲。因腹部皮膚出現(xiàn)水皰1周、伴腹痛，于2016年8月就診。患者因右小腿尤文肉瘤在腫瘤科進(jìn)行常規(guī)化療；1周前，患者腹部及四肢出現(xiàn)4枚綠豆大小水皰，同時(shí)伴有右側(cè)腹部皮膚疼痛不適，1周內(nèi)水皰迅速蔓延至全身。腫瘤科按丘疹性蕁麻疹給予甲潑尼龍40 mg每日1次靜脈滴注，氯雷他定10 mg每日1次口服，爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏每日2次外用，連續(xù)用藥3 d后水皰仍繼續(xù)增多。幼年曾有水痘病史（具體年份不詳）。體格檢查：體溫波動(dòng)于37～39℃，血壓80/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般情況不佳，納差、睡眠尚可、二便正常。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。皮膚科情況：面部、陰莖及陰囊非凹陷性水腫，全身廣泛分布直徑1 mm～1 cm水皰，皰壁緊張、未見臍凹，皰液清亮，尼氏征陰性，水皰周圍有紅暈，部分水皰破潰、結(jié)痂（圖1a，1b）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞1.12×109/L[正常值（4～10）×109/L]，紅細(xì)胞2.6×1012/L[（4～5.5）×1012/ L]，血小板37×109/L[（100 ～ 300）×109/ L]，血紅蛋白 71 g/L（120 ～ 160 g/L）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶301 U/L（0～40 U/L），總蛋白53.4 g/L（60～80 g/L）。

請(qǐng)皮膚科會(huì)診，考慮病毒感染性皮膚病。因患者使用糖皮質(zhì)激素后病情仍未控制，建議停用甲潑尼龍并完善相關(guān)輔助檢查。水皰組織病理示：表皮內(nèi)皰、細(xì)胞間水腫、棘層松解及海綿形成、可見氣球樣變與病毒包涵體（圖2）。免疫組化染色示p63、Ki-67、CD34、CD99均陰性。單純皰疹病毒DNA＜500（＜500 copies/ml），單純皰疹病毒抗體Ⅰ（IgM、IgG）陰性，單純皰疹病毒抗體Ⅱ（IgM、IgG）陰性。水痘-帶狀皰疹病毒聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。最后診斷：播散性水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染。治療：注射用阿昔洛韋0.5 g每日3次靜脈滴注，重組人α-干擾素30 μg隔日1次肌內(nèi)注射，維生素B1注射液100 mg、甲鈷胺注射液500 μg每日1次肌內(nèi)注射；消毒創(chuàng)面并保持干燥；同時(shí)針對(duì)血常規(guī)異常給予升白細(xì)胞和血小板、補(bǔ)充蛋白及血容量等支持治療。2 d后，患者面部及外生殖器水腫逐漸消退，水皰皰液顏色變深，創(chuàng)面干燥；4 d后原有水皰開始干涸，無(wú)新發(fā)皮損；1個(gè)月后，水皰結(jié)痂脫落，基底恢復(fù)良好（圖1c，1d）。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.04×109/ L，紅細(xì)胞3.8×1012/ L，血小板138×109/ L，血紅蛋白114.0 g/ L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶9 U/L，總蛋白65.2 g/L。一般情況較前好轉(zhuǎn)，飲食睡眠可。9個(gè)月后，患者因尤文肉瘤多處轉(zhuǎn)移死亡。

討論

水痘發(fā)病后，免疫功能正常者可獲得較持久的免疫力，再次感染的幾率很小。既往有水痘病史而再次發(fā)生水痘者，稱之為再感染[1]。水痘再感染的發(fā)生較為罕見，且癥狀往往輕微。查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)水痘再感染的相關(guān)報(bào)道；國(guó)外近5年也僅有3例報(bào)道[2-4]。其中，1例基礎(chǔ)疾病為多發(fā)性骨髓瘤患者，在硼替佐米化療期間出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染并發(fā)VZV再激活或再感染；另1例為老年男性肺腺癌（ⅢB期）患者，在順鉑和培美曲塞4周期化療時(shí)出現(xiàn)水痘及水痘性肺炎；而1例19歲男性是在接觸水痘患者后出現(xiàn)了水痘再感染。本例尤文肉瘤患者幼年疑有水痘病史，近期基礎(chǔ)健康狀況較差，化療期間出現(xiàn)發(fā)熱、全身廣泛分布的水皰，糖皮質(zhì)激素治療后皮損加重，水皰組織病理符合病毒感染模式，水皰組織PCR檢測(cè)VZV陽(yáng)性，經(jīng)抗病毒治療后皮損消退。但因患者臨床皮損未見明顯臍凹，亦未呈現(xiàn)經(jīng)典的沿神經(jīng)節(jié)段帶狀分布，而表現(xiàn)為全身泛發(fā)的水痘樣皮損，且水皰組織病理未見明顯毛囊表皮細(xì)胞氣球樣變性，故無(wú)法明確區(qū)分其屬于播散性帶狀皰疹或水痘再感染，而診斷為VZV感染可能更合理。

帶狀皰疹與水痘均為VZV感染所引起。特異性細(xì)胞免疫抑制可能是病毒再激活和發(fā)生播散的主要原因。細(xì)胞免疫功能受損者帶狀皰疹的發(fā)病率和嚴(yán)重程度均上升，而且容易發(fā)生播散性帶狀皰疹，并發(fā)系統(tǒng)受累。在接受細(xì)胞毒藥物化療或免疫抑制治療患者中，1年內(nèi)帶狀皰疹的發(fā)生率約30%左右，約1/3發(fā)生播散性皮損；接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，發(fā)生帶狀皰疹幾率也增加。

圖2 播散性水痘-帶狀皰疹病毒感染患者水皰組織病理（HE染色）

本例患者有腫瘤的多處轉(zhuǎn)移，且下半身感覺減退，故疼痛感覺受限。因此，初起的、無(wú)規(guī)律散在分布的水皰并未引起腫瘤科醫(yī)生的足夠重視，而使病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)了全身泛發(fā)性皮損，當(dāng)然皮損的泛發(fā)也可能與患者化療所致的免疫抑制有關(guān)。