佘靜潔，路秀娣，王文萱，張 杰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院內(nèi)科，天津 300020）

化療是白血病的主要治療方法，白血病化療后，由于骨髓抑制，全血細(xì)胞減少，容易繼發(fā)感染和出血，口腔和牙齦由于其特殊的部位和功能，是常見(jiàn)的感染和出血部位，因其影響正常進(jìn)食，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，不利于疾病康復(fù)。因此積極防治牙齦病變，是白血病化療后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們總結(jié)了我科室2016年5月～2017年5月，白血病化療后，發(fā)生牙齦病變的38例患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年5月～2017年5月白血病化療后發(fā)生牙齦病變的患者38例作為研究對(duì)象，其中，男23例，女15例，年齡15～69歲，平均年齡（37.42±14.93）歲；病種，急性骨髓白血病32例；急性淋巴細(xì)胞白血病6例；均按照正規(guī)劑量的化療方案。

1.2 牙齦病變的診斷

化療后牙齦常見(jiàn)的病變表現(xiàn)為感染、出血、潰瘍。本組38例中，牙齦感染者30例，占78.9%，牙齦出血者23例，占60.5%；牙齦潰瘍者14例，占36.8%；部分患者二種或三種癥狀同時(shí)存在。

2 治療與護(hù)理

2.1 全身治療

嚴(yán)重感染者，全身用廣譜抗生素白細(xì)胞低于1×10 g/L，用粒細(xì)胞刺激因子；血小板低于20×109，輸注單染血小板；常規(guī)全身支持治療。

2.2 健康教育

白血病屬于惡性疾病，至今難以治愈。因此患者確診白血病后，精神高度緊張，情緒不穩(wěn)定，部分患者不愿意配合治療，因此責(zé)任護(hù)士要多和病人家屬溝通，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。在化療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的清潔口腔，保護(hù)牙齦的健康教育，內(nèi)容包括：牙齦感染、牙齦出血、牙齦潰瘍的預(yù)防、臨床表現(xiàn)、自我防護(hù)措施等。

2.3 一般性預(yù)防措施

勤漱口，晨起、餐前、餐后、睡前，生理鹽水漱口，3～5 min/次。餐后及睡前加用含甲硝唑成分的漱口液，漱口3～5 min。軟毛牙刷刷牙飲食宜清淡、宜消化，忌辛辣，尤其不能進(jìn)食質(zhì)硬及帶骨帶刺的食物，以免損傷口腔及牙齦粘膜，同時(shí)飲食要保證各種營(yíng)養(yǎng)成分的均衡，有利于身體的康復(fù)。

2.4 牙齦感染的處理

由于化療后粒細(xì)胞缺乏，所以牙齦出血往往合并感染，二者并存且相互影響。牙齦感染黏膜損傷潰瘍，易致牙齦出血，反之牙齦出血，致局部滋生細(xì)菌，易繼發(fā)感染。本組38例患者中，牙齦感染發(fā)生牙齦炎者30例，用左氧氟沙星200 mg，2次/d抗感染。有資料表明，該藥對(duì)于防治口腔內(nèi)感染有較好的效果。[1]局部用甲硝唑溶液漱口，然后用二性霉素B25 mg配制5%葡萄糖液體250 mL漱口液漱口，5 min/次，2～3次/d。該藥遇光不穩(wěn)定，需避光保存，同時(shí)可用二性霉素B霧化，2次/d。本組病例中，有12例患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)出白色念珠菌和白絲假酵母菌，用上述方法處理，均取得很好的效果。

2.5 牙齦出血的處理：

白血病化療后，血小板減少，極易發(fā)生牙齦出血，因此患者本身牙齦病變或牙齦缺損或牙齦感染、炎癥或因進(jìn)食因素?fù)p傷牙齦黏膜，均可導(dǎo)致牙齦出血，此類(lèi)患者必須在輸注血小板的同時(shí)，做局部止血處理。38例患者中有23例發(fā)生牙齦出血。對(duì)于牙齦出血的處理，清潔口腔后，用6-氨基乙酸配成液體漱口，找到出血部位，用消毒棉簽蘸凝血酶冷敷出血部位，壓迫5～10 min，即可局部止血。該方法簡(jiǎn)單，有效，實(shí)用，止血效果好。本組23例患者都可即時(shí)止血，效果良好。

2.6 牙齦潰瘍的處理：

白血病化療后，由于感染、出血以及維生素缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良因素，容易發(fā)生口腔和牙齦潰瘍。本組38例患者中，發(fā)生潰瘍者14例。對(duì)于牙齦潰瘍，先清洗潰瘍面，潰瘍疼痛明顯者，用利多卡因配涼鹽水漱口，可以立即止痛。在藥物治療的同時(shí)，配合物理療法，用紫外線(xiàn)照射潰瘍面，5～10 s/次，2次/d。有利于疼痛緩解和潰瘍面修復(fù)，藥物治療以局部治療為主，以維生素B2為主，加入適量維生素C、E、A、D研末，加適量蜂蜜或香油調(diào)成糊狀，敷于潰瘍面。也可以用重組牛堿纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，直接涂抹于患處，2次/d，以促進(jìn)上皮細(xì)胞組織再生，加速潰瘍面修復(fù)。本組14例牙齦潰瘍患者，用上述方法處理后，均取得良好的效果，輕者2～3天見(jiàn)效，一般3～5天效果明顯，一周內(nèi)痊愈。

3 討 論

化療在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷正常的細(xì)胞和組織，化療加重細(xì)胞和體液免疫缺陷，繼發(fā)感染，使用抗生素破壞了正常微環(huán)境，導(dǎo)致菌種失調(diào)，這些都是發(fā)生口腔炎癥的重要因素[2]，尤其是白血病化療后全血細(xì)胞重度減少，感染和出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。在臨床上，我們體會(huì)到，白血病牙齦病變的治療和護(hù)理、預(yù)防是關(guān)鍵。早期有效的預(yù)防是防止和減少牙齦病變的關(guān)鍵因素。飲食是牙齦病變發(fā)生的重要誘因，白血病化療后，抵抗力低，營(yíng)養(yǎng)缺乏，全身情況差，飲食稍不注意，極易損傷牙齦黏膜，又發(fā)感染出血。同時(shí)白血病本病是牙齦感染、出血的基礎(chǔ)，白血病化療后，骨髓抑制，全血細(xì)胞減少，是牙齦感染、出血的根本原因。因此牙齦感染出血的徹底痊愈，有待白血病本病的好轉(zhuǎn)和緩解。在臨床護(hù)理中觀(guān)察到，當(dāng)患者血細(xì)胞恢復(fù)后，牙齦病變也隨之好轉(zhuǎn)。反之部分患者由于疾病本身未緩解，長(zhǎng)期處于粒細(xì)胞及血小板低的狀態(tài)，牙齦病變也難以徹底治愈或者反復(fù)發(fā)作。本組38例患者，牙齦發(fā)生感染和出血時(shí)，白細(xì)胞為（0.53±0.31）×109，血小板為（26.5±11.3）×109。均明顯低于正常，而在治療中，隨著血細(xì)胞的恢復(fù)，牙齦病變也隨之好轉(zhuǎn)。血細(xì)胞數(shù)在病變發(fā)生、發(fā)展，轉(zhuǎn)歸中起重要作nm用。因此在臨床中，在重視牙齦局部的治療和護(hù)理時(shí)，必須重視整體綜合治療。臨床上牙齦的感染、出血、潰瘍?nèi)呋ハ嘤绊?，互為因果，同時(shí)存在炎癥損傷黏膜，易發(fā)生出血潰瘍，出血潰瘍易繼發(fā)感染。本組38例病例中，大多數(shù)患者是二者或三者同時(shí)存在。在局部護(hù)理和治療時(shí)，我們根據(jù)輕重主次采取綜合處理措施，取得了理想的效果。另外化療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的健康教育。讓患者和家屬掌握化療后牙齦病變得防治知識(shí)。不但可以減少化療后牙齦病變的發(fā)生，也有利于病變的康復(fù)，收到了很好的效果，值得臨床重視。

[1] 王建祥主編.血液病常規(guī)診療規(guī)范[J].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2014(1):329.

[2] 張之南,郝玉書(shū),趙永強(qiáng),王建祥主編.血液病學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社,2011,9(02):1609.