王俊雄

摘要：隨著時代的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，醫(yī)保已經(jīng)為人們所關注，醫(yī)保工作在醫(yī)院管理中的地位也隨之水漲船高。本文通過對醫(yī)保管理和醫(yī)療質(zhì)量的關系進行梳理，對強化醫(yī)保監(jiān)管與促進醫(yī)療質(zhì)量相關作用的提升進行探析，發(fā)現(xiàn)二者臨床試驗的結(jié)合與發(fā)展，對醫(yī)療體系有著重要的作用。本文就醫(yī)保管理對醫(yī)療質(zhì)量的提升進行探討。

關鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)療質(zhì)量；管理

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）025-0085-01

隨著改革開放以來，經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，社會的基礎保障體系_也越發(fā)完善，國家的政策以及醫(yī)療保險制度的改革，使人們的基礎醫(yī)療水平得到了保障?，F(xiàn)階段，提升醫(yī)保工作成為了繼實現(xiàn)參保面的城鄉(xiāng)一體化的討論熱點。提升醫(yī)保主旨是為了更好的服務社會大眾，使社保政策深入群眾，為人民群眾造福祉。本文就當前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀進行研究，提出幾點建議，僅供參考。

一、強化醫(yī)保政策執(zhí)行意識

醫(yī)保工作與諸多學科、部門掛鉤，涉及整個醫(yī)療機構全過程，因此，醫(yī)保工作能否高效，規(guī)范落實需要與醫(yī)院各部門進行調(diào)節(jié)、配合。為了能使醫(yī)保工作更好的展開，需要加強醫(yī)院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的認識，更需要院方領導進行重視、支持。在醫(yī)保實施過程中，領導層需要將醫(yī)保工作列入到黨委議事日程中，對醫(yī)保工作的實施進行探討研究，開展局勢分析等會議。為了保障醫(yī)保的良好氛圍，需要在日常的工作中對醫(yī)保辦工作人員的管理工作進行監(jiān)督，并對完善程度進行核查，了解醫(yī)保工作的進程，強調(diào)醫(yī)護人員的態(tài)度與自身質(zhì)量等等。

1.加強醫(yī)保管理者的能力

由于醫(yī)保管理者責任重大，肩負著參?；颊?、院方、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構等多方面工作，并且對醫(yī)改政策、制度等持續(xù)發(fā)展，對醫(yī)、患、保三方的和諧起著決定作用，所以，對醫(yī)保管理者有著更高的能力要求。管理者不僅要自身具備較強的專業(yè)素養(yǎng)，還要對政策的理解、認知和執(zhí)行水平有一定要求，通過對政策的學習和把握，把醫(yī)保工作落實。

2.對醫(yī)保政策意識進行提高

為了使參與醫(yī)保政策的執(zhí)行人員能夠更好的落實政策，需要加強對相關知識的重視，并在日常醫(yī)療服務中進行自覺準確的落實醫(yī)保政策。院方應對醫(yī)保執(zhí)行人員制定定期的學習計劃，時常對相關人員進行醫(yī)保知識講座，促使醫(yī)保人員對醫(yī)保知識的學習，同時加強日常監(jiān)督檢查工作。醫(yī)保新政策出臺時，院方應舉辦醫(yī)保學習課程，并邀請醫(yī)保領導來院授課，加強對相應知識的理解，并提高對政策的認識率與執(zhí)行力。

3.基金風險控制作用

在醫(yī)療服務中，基金運行性風險的控制是對醫(yī)保管理的核心，需要醫(yī)療質(zhì)量進行對基金平衡運作進行保障，醫(yī)院作為影響基金運行的源頭，需要認真遵守醫(yī)保服務協(xié)議，接受醫(yī)療保險規(guī)范管理的監(jiān)督，促進醫(yī)院治療合理化、檢查合理化、用藥合理化措施的推進，強化建設醫(yī)療的質(zhì)量內(nèi)涵，提高基金對風險的抵御能力。

二、規(guī)范醫(yī)保管理與服務行為

1.建立醫(yī)保管理監(jiān)督機制

院方應根據(jù)具體情況，結(jié)合地方政策規(guī)定及醫(yī)保政策中相關要求，來制定相應的醫(yī)保管理監(jiān)督制度，對“非醫(yī)保使用藥品與項目告知”“醫(yī)保具體操作與管理規(guī)定”“住院患者身份變更審批規(guī)定”內(nèi)容進行細化，并根據(jù)科室專業(yè)不同、學科不同、病種不同等參數(shù)進行制作相應資料，進行相應的統(tǒng)計，尋找工作中存在的盲區(qū)、難點，并制定相應的解決措施，對臨床醫(yī)保的規(guī)范運行作出保障。

2.營造良性循環(huán)的管理模式

醫(yī)保工作者需要對每月各科室醫(yī)保表現(xiàn)情況進行匯總，檢查其中存在的問題，對其中問題進行探討研究，并匯總進行通報全院，與醫(yī)院領導及相關工作人員進行溝通，尋求解決措施。為了達到對醫(yī)保工作持續(xù)整改的目的，需要醫(yī)院建立醫(yī)保質(zhì)量評估，通過以季度為單位的評估分析科室醫(yī)保管理質(zhì)量，將醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)院目標相結(jié)合，對表現(xiàn)優(yōu)秀者進行表揚，對表現(xiàn)不好的進行適宜的指導，以此來達到目標。

3.完善醫(yī)保基金的監(jiān)管體系

為了能夠與各類醫(yī)療機構、醫(yī)保辦、各科室間的無障礙對接，需要院方對院內(nèi)的醫(yī)保系統(tǒng)進行完善，能夠達到及時、系統(tǒng)、規(guī)范的全方位監(jiān)管系統(tǒng)。對于信息平臺的開通，對院內(nèi)領導、醫(yī)保管理部門涉及需要監(jiān)管的工具，包括掛號、門診、及登記等動態(tài)，需要院方對信息系統(tǒng)和保障基金的監(jiān)管力度進行重視。通過利用信息化，進行對醫(yī)保中存在的問題進行早發(fā)現(xiàn)，早糾正。

4.醫(yī)療安全保障

醫(yī)保管理對醫(yī)療質(zhì)量有很深的影響，醫(yī)保政策和規(guī)定都是以安全醫(yī)療為基礎建立的，例如“三合理”、抗生素的使用管理、醫(yī)療收費上對病程、醫(yī)囑、報告單、治療單、收費清單上的一致等等，與醫(yī)療質(zhì)量的安全管理及臨床循證醫(yī)學溫和，需要合理踐行醫(yī)保政策，不能追求利益最大化，要對醫(yī)院的醫(yī)務人員進行規(guī)范、監(jiān)督，對醫(yī)療管理質(zhì)量進行提升，最終保證醫(yī)療安全，構建和諧的醫(yī)患關系。

三、結(jié)語

改革開放以來，隨著人們生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量有了新的要求，國家的政策和醫(yī)保制度的推廣為人們的生命安全提供了保障，也擴大了醫(yī)療機構的發(fā)展空間，醫(yī)院在享受這份福利的同時，也對院內(nèi)的醫(yī)保管理提出了不小的挑戰(zhàn)。隨著時代的發(fā)展，我國社會保障政策漸漸深入基層，作為醫(yī)保政策必不可少的執(zhí)行者，醫(yī)院需要不斷地對舊有的管理制度進行完善，通過對管理制度的改革來實現(xiàn)更好的服務患者，實現(xiàn)院方效益、社會效益、經(jīng)濟效益同步增長，為祖國的醫(yī)療事業(yè)添磚加瓦，促進社會的和諧發(fā)展。