袁堂戰(zhàn)，郭會文，蔣珂

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是世界范圍內(nèi)最常見的手術(shù)之一。在發(fā)達(dá)國家，每個人終生行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)男性是27%，女性是3%。李金斯坦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中廣泛應(yīng)用的一種。國外的文獻(xiàn)報(bào)道有80%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)都在局麻下完成[1]。目前國內(nèi)行李金斯坦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)仍以傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉為主，本文研究局麻與腰硬聯(lián)合麻醉下患者的手術(shù)可行性，對術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用等多方面進(jìn)行比較、分析，為選擇李金斯坦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2016年1月本院行腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)的206例成年患者，其中男198例，女8例，均為單側(cè)腹股溝疝，斜疝169例，直疝37例，年齡21～87歲，平均年齡（57.2±3.5）歲，腰硬聯(lián)合麻醉（A組）下完成手術(shù)治療94例，局麻（B組）下完成手術(shù)治療112例。兩組患者在性別、年齡結(jié)構(gòu)和疝分型上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 A組采取傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 B組采用局部浸潤麻醉：1%利多卡因30 ml＋0.375%布比卡因20 ml。麻醉過程：①皮下侵潤：將針插入皮下，與皮面平行延長切口長軸注射5 ml藥物，使針頭前進(jìn)時(shí)持續(xù)注射藥物，針頭運(yùn)動可以減少藥物注入血管的的可能性，這一步阻滯了皮下神經(jīng)末梢，減少了皮內(nèi)浸潤的不適，那是局麻過程中最不舒服的階段。②皮下深層注射：將針頭每隔2 cm間垂直插入皮下脂肪組織，（與皮面垂直）共注射5 ml。同樣針頭運(yùn)動中推藥物。③腱膜下層注射：在切開皮膚和皮下組織后，迅速將10 ml麻醉藥物注射在腹股溝韌帶下方，所注射的麻醉藥物在閉合的腹股溝管內(nèi)彌散，將三條主要的神經(jīng)麻醉，這種方法可將腹外斜肌腱膜與其他下放的髂腹股溝神經(jīng)分開，從而減少切開腹外斜肌腱膜時(shí)損傷神經(jīng)的可能性。④恥骨結(jié)節(jié)和疝囊的麻醉：在精索內(nèi)筋膜內(nèi)注入少量麻藥后切開提睪肌，有時(shí)候，需要恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達(dá)到完全麻醉的效果。

1.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)典的李金斯坦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：高位游離疝囊，疝囊較小則完全游離還納或切除，疝囊較大者則橫斷疝囊，高位結(jié)扎疝囊，將補(bǔ)片置于精索后方，平鋪于腹股溝管后壁，邊緣與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合固定數(shù)針。

1.4 術(shù)后評估 住院期間記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中疼痛、術(shù)后尿潴留、術(shù)后陰囊腫脹、術(shù)后感染，術(shù)后復(fù)發(fā)（術(shù)后隨訪1～6年）。術(shù)中疼痛用NRS評分法來進(jìn)行評估，1～10分，最痛為10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

局麻組中有4例（3.57%），由于麻醉不充分而使用鎮(zhèn)痛藥物輔助麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉組也有2例（2.13%），由于麻醉不充分而使用藥物輔助麻醉，兩組藥物使用率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.55）。在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后尿潴留方面B組顯著低于A組（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后陰囊腫脹、術(shù)后感染，術(shù)后復(fù)發(fā)A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中疼痛B組顯著高于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者數(shù)據(jù)分析結(jié)果Table 1 Data analysis results of two groups of patients

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是臨床上常見的一種手術(shù)，李金斯坦無張力修補(bǔ)術(shù)由于利用人體腹股溝區(qū)解剖特點(diǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)公認(rèn)的首選方法[2-3]。在我國傳統(tǒng)的麻醉方式是腰硬聯(lián)合麻醉，但臨床實(shí)踐及國內(nèi)外相關(guān)研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，包括麻醉引起患者血壓下降、呼吸抑制、神經(jīng)損傷等，且高齡、心臟病或高血壓等基礎(chǔ)疾病患者屬于硬膜外麻醉相對禁忌證[4]。從國際近年來的趨勢看，因局部浸潤麻醉具有最高的安全性及最低的并發(fā)癥發(fā)生率和最少的費(fèi)用，越來越多的外科醫(yī)生選擇在局麻下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)[5]。有研究[6]認(rèn)為，局部麻醉的手術(shù)適應(yīng)證較腰硬聯(lián)合麻醉更廣，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間。相比腰硬聯(lián)合麻醉，局部浸潤麻醉有以下優(yōu)點(diǎn)：①安全范圍大，對于一些高齡、基礎(chǔ)疾病較多的，不適合硬膜外麻醉和全麻的患者，可提高手術(shù)耐受性，拓寬手術(shù)適應(yīng)證；②生理干擾小，減少因麻醉引起的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)；③術(shù)后可早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是尿潴留的發(fā)生；④操作相對簡單，減低患者的住院花費(fèi)，降低患者負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，局部浸潤麻醉組患者在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后尿潴留方面要明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉組，在術(shù)中疼痛方面局部浸潤麻醉組要高于腰硬聯(lián)合麻醉組，但總的評分均較低，患者可以耐受。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后陰囊腫脹、術(shù)后感染及術(shù)后復(fù)發(fā)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況尚不明確。

綜上所述，在李金斯坦腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)中，采用局部浸潤麻醉相較腰硬聯(lián)合麻醉，具有麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后患者恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低等優(yōu)點(diǎn)，因此，筆者認(rèn)為局部浸潤麻醉是擇期行李金斯坦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最佳的麻醉方式，應(yīng)該成為該手術(shù)麻醉首選。

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