許國慶

（遼寧省凌源市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心稽查科，遼寧 凌源 122500）

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，醫(yī)療費用的支付方式選擇是非常重要的內(nèi)容，能夠有效制衡新農(nóng)合中不同參與者之間的相互關(guān)系及權(quán)利、責(zé)任，對于新農(nóng)合制度的順利實施起到了強有力的規(guī)范性作用，有助于合理分配我國在實現(xiàn)新農(nóng)合支付方式過程中所需要用到的各項資源，推動我國新農(nóng)合的建設(shè)與完善[1]。制定具有科學(xué)性及合理性的醫(yī)療支付方式，有助于參保人和提供醫(yī)療服務(wù)組織在醫(yī)?；鸬姆峙渖袭a(chǎn)生重要意義，除了有效遏制醫(yī)療費用的過快增長之外，更重要的是能夠起到保持新農(nóng)合基金平衡的效果，從而對醫(yī)療衛(wèi)生的各項行為均予以規(guī)范。

1 醫(yī)療支付方式概念界定

1.1 醫(yī)療保險支付目前存在的醫(yī)療保險支付方式主要有兩種，即預(yù)付制和后付制，其中后付制是醫(yī)保機構(gòu)在相關(guān)制度下對醫(yī)院的實際醫(yī)療費用予以的補償?shù)闹贫?。預(yù)付費制以項目付費為代表，主要是在醫(yī)療機構(gòu)還未正式開展醫(yī)療服務(wù)時予以支付的制度形式，由醫(yī)保機構(gòu)負責(zé)，按照制度預(yù)先付款。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、人頭付費制、單病種付費制等，具體為：總額預(yù)付制是醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝?、總體健康水平和醫(yī)療水平制定的付費方式，其有助于控制費用，減少對醫(yī)保機構(gòu)的管理成本；人頭付費制是醫(yī)保部門按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)及規(guī)定的收費要求，事先支付醫(yī)療費用給相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的形式，其具有控制醫(yī)療機構(gòu)運行成本并提高當(dāng)?shù)卣w健康水平的優(yōu)點；單病種支付制是一種以統(tǒng)一診斷分類作為基礎(chǔ)，規(guī)定并固定各種疾病補償額度的償付制度，其具有促進醫(yī)療服務(wù)水平提高并平衡誘導(dǎo)需求不合理的優(yōu)點[2]。

1.2 分級診療制度分級診療是一種將疾病根據(jù)其嚴重的程度或治療的難度劃分的制度，除此之外也對醫(yī)療機構(gòu)進行了按規(guī)模、覆蓋范圍和技術(shù)水平方面的劃分，對于不同的疾病，根據(jù)其所屬的級別在不同的醫(yī)療機構(gòu)中診治[3]。分級診療包括了初診和轉(zhuǎn)診，而高效的初診至轉(zhuǎn)診的機制是保障分級診療高效性的根本前提。制定分級診療制度，其首要目標(biāo)就在于建立具有完整水平的醫(yī)療體系，通過科學(xué)合理的引導(dǎo)制度使不同的患者根據(jù)自身病情予以合理分流，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的利用率。在分級診療制度下，醫(yī)療服務(wù)總共包含了三個主要級別，分別是一般門診服務(wù)、急診或?qū)？圃\斷服務(wù)以及疑難雜癥的診療服務(wù)[4]。分級診療制度之下，最為理想的就醫(yī)方式為：患者首先就近接受基層醫(yī)療機構(gòu)的診斷，在診斷結(jié)果出來之后，根據(jù)患者病情對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)⑵滢D(zhuǎn)送至級別更高的醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診。待患者病情得到一定程度好轉(zhuǎn)后，再根據(jù)情況轉(zhuǎn)至低級別的醫(yī)療機構(gòu)。

1.3 醫(yī)聯(lián)體制度醫(yī)聯(lián)體指的是區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體，主要是對同區(qū)域中的不同層級機構(gòu)采取優(yōu)化與整合的措施，目的在于建立共同承擔(dān)責(zé)任并共同享受利益的聯(lián)合體，從而實現(xiàn)對醫(yī)療結(jié)構(gòu)的集團化管理。醫(yī)聯(lián)體制度需要對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)實施統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，通過分工合作實現(xiàn)對社區(qū)的首診和分級診斷，進而有效提升醫(yī)療服務(wù)體系整體的運作能力[5]。醫(yī)聯(lián)體模式是我國基層醫(yī)療體制改革的主要途徑，能夠?qū)鶎痈骷夅t(yī)療支援予以充分整合，在大中型的醫(yī)療機構(gòu)帶動下，提升基層的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平，從而實現(xiàn)共同發(fā)展的目標(biāo)[6]。醫(yī)聯(lián)體在促進醫(yī)療資源科學(xué)化配置方面起到了關(guān)鍵作用，對就診制度進行了嚴格規(guī)范，能夠有效組織醫(yī)療機構(gòu)的盲目擴張，從而使患者能夠?qū)崿F(xiàn)分層次就醫(yī)，進而推動形成分級診療的格局。

2 新農(nóng)合不同支付方式實施效果

2.1 項目付費制我國在積累了多年的醫(yī)療保險服務(wù)研究之后，其按項目付費的很多缺陷逐漸暴露出來，該方式存在明顯的浪費，容易過度醫(yī)療。按項目付費已經(jīng)逐漸難以適應(yīng)新的環(huán)境，在不斷的改革過程中，逐漸被后來相對來說更具有先進性的其它支付方式替代[7]。但在新農(nóng)合背景下，還有部分地區(qū)因其信息水平不足、醫(yī)療條件較差等因素，沒有及時更改醫(yī)療支付方式，仍然采用原有的按項目付費方式，尤其是很多基層在處理住院病例時，還在采用傳統(tǒng)的付費方式。舉例來說，貴州大方縣之前一直通過按項目付費的方式作為醫(yī)療支付制度，導(dǎo)致住院費用不斷上漲，醫(yī)療成本不斷攀升[8]。在新農(nóng)合支出快速上漲的環(huán)境下，大方縣在醫(yī)療方面開始面臨越來越大的壓力。2013年，該縣消耗了超過6 000萬元的沉淀基金，消耗達到40%多。醫(yī)療費用的不斷上漲加大了該縣新農(nóng)合基金的壓力，從而逼迫大方縣必須轉(zhuǎn)變原有的按項目付費制度，實現(xiàn)后付制的改革。

2.2 總額預(yù)付制總額預(yù)付制度的主要優(yōu)點在于能夠明顯高效地控制費用，從而使對醫(yī)療保險機構(gòu)的管理更為簡單，因此該制度廣泛應(yīng)用于實現(xiàn)了新農(nóng)合的地區(qū)。總額預(yù)付制度主要應(yīng)用于基層的門診服務(wù)，屬于村、鄉(xiāng)級別衛(wèi)生服務(wù)中相對普遍的支付方式之一。但在完全實現(xiàn)了總額支付制度后，基層眾多醫(yī)療機構(gòu)開始為了獲得更多利益，而采取推卸責(zé)任的態(tài)度，將原本只需要通過門診診治的患者轉(zhuǎn)入住院治療，不僅極大地浪費了醫(yī)療資源，更是對民眾的不負責(zé)任[9]。整體來看，這一制度實施后，并沒有引起明顯的醫(yī)療降費。

2.3 人頭付費制我國現(xiàn)行的新農(nóng)合制度，在進行門診診治和住院治療時，通常都會采用按人頭付費的制度，特別體現(xiàn)在門診領(lǐng)域，并且也得到了較為廣泛的理解。通過實地調(diào)查和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，將原本的項目付費制度轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費模式，能夠有效控制費用[10]。舉例來說，上海市浦東新區(qū)在2012年進行了新農(nóng)合醫(yī)療保險支付改革，從原來的按項目付費改為按人頭付費，取得了良好的結(jié)果，有效控制了醫(yī)療費用增長過于迅速的問題，使參與的農(nóng)民都能夠有效保障自身利益。當(dāng)然，向按人頭付費的方向改革也存在一些問題，在整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中，村衛(wèi)生室是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，但由于支付方式的改革，總是會出現(xiàn)上層縣、鄉(xiāng)完成了人頭付費改革，但最基層的村衛(wèi)生室卻并沒有跟上改革的步伐。據(jù)研究，造成這一結(jié)果的因素主要有兩點：第一，偏遠地區(qū)的信息水平較為落后，而農(nóng)村地區(qū)的居民密度也相對較低，因此不太利于實施人頭付費制度；第二，村衛(wèi)生室在整體的醫(yī)療服務(wù)體系中比較特殊，本應(yīng)將其視為單獨的醫(yī)療服務(wù)體系層級，但在實際操作的過程中卻并沒有考慮到這一問題。

2.4 病種付費制在目前大病保障制度下，單病種的付費制度就成為重要的支付方式。病種付費制度已經(jīng)得到了有效推廣和確定，并且在住院統(tǒng)籌中，單病種付費制度接納了越來越多的付費病種[11]。雖然在新農(nóng)合住院支付中，單病種付費已經(jīng)成為必然的組成部分，但由于我國在醫(yī)療信息化平臺建設(shè)方面的完善，單病種付費制度會逐漸向診斷相關(guān)分類的方向發(fā)展。我國在進行新農(nóng)合的單病種支付制度改革過程中，將支付的方式分成了定額支付和限額支付兩種。定額支付方式主要設(shè)定各病種的醫(yī)療費用額度，新農(nóng)合基金則依照這一定額向醫(yī)療機構(gòu)交付相應(yīng)的費用；限額支付將支付給醫(yī)療機構(gòu)的最高金額予以限制，而新農(nóng)合基金則補償限額之內(nèi)的各項費用給醫(yī)療機構(gòu)[12]。在單病種的定額支付制度改革過程中，成功的經(jīng)驗還是比較豐富的。以陜西省鎮(zhèn)安縣為例，該縣從2003年開始，推行了單病種定額支付制度的改革，成為改革試點地區(qū)。改革后，該縣對于相關(guān)費用的控制產(chǎn)生了積極效果，在醫(yī)療資源的分配上逐漸形成合理化，全面保障了基金安全。

2.5 床日付費制通過新農(nóng)合的實踐發(fā)現(xiàn)，對住院的支付方式如果采用按床日付費，就能夠有效控制醫(yī)院的醫(yī)療費用[13]。在大病醫(yī)療保險實施后，目前使用床日支付方式的環(huán)境主要為新農(nóng)合住院支付及按病種支付方面，通過組合兩種支付方式可以發(fā)現(xiàn)，該策略有助于推動住院病種全覆蓋，并使醫(yī)療費用得到有效下降。以黑龍江林甸縣為例，該縣2010年成功采取了以床日支付結(jié)合病種支付為住院支付方式的改革，改革使得該縣的住院費用及管理成本均明顯降低。不管應(yīng)予以重視的是，在新農(nóng)合的實踐中發(fā)現(xiàn)，并非所有的地區(qū)都會采用床日付費的方式作為醫(yī)療支付的方法。按床日付費需要對測算的數(shù)據(jù)提出很高要求，而推行準(zhǔn)確的床日測算則是實現(xiàn)床日付費的基礎(chǔ)條件。采用按床日付費的制度，應(yīng)按照具體的特點制定對應(yīng)的評價體系，對各環(huán)節(jié)的監(jiān)督予以明確，從而健全監(jiān)督制度的執(zhí)行。

3 新農(nóng)合支付方式改革路徑建議

3.1 分診制下新農(nóng)合支付方式選擇原則首先，應(yīng)對各種支付方式實施起來所需要的前提條件予以重視。新農(nóng)合支付并不是單一制度，實施任何一種支付的方式都需要借助其它因素的支持。當(dāng)不需要考慮成功支付的外部因素時，就可能使新農(nóng)合支付方式的改革最終走向失敗。所以需要根據(jù)實際情況選擇最適宜的支付方式，應(yīng)全面考慮新農(nóng)合的覆蓋面和醫(yī)療水平，另外也要注意當(dāng)?shù)氐男畔⒒潭取?/p>

其次，結(jié)合新農(nóng)合的支付方式改革與農(nóng)村醫(yī)療體制改革。對于支付方式的改革，需要起到促進農(nóng)村地區(qū)分診制度完善的目的，通過建立具有科學(xué)性和合理性的農(nóng)村分級診療制度方式，選擇科學(xué)合理的支付方式，從而實現(xiàn)對醫(yī)療費用的合理控制，有效遏制醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長的可能性[14]。在選擇新農(nóng)合支付方式時，需要考慮農(nóng)村地區(qū)的三級醫(yī)療服務(wù)體制自身的特點，根據(jù)實際情況選擇。

然后，對于新農(nóng)合醫(yī)療支付方式的選擇，需要考慮為農(nóng)村地區(qū)銜接城市醫(yī)療服務(wù)的方便性，從而實現(xiàn)長遠規(guī)劃，為未來建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系奠定堅實基礎(chǔ)。雖然在分級診斷制度下，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系被劃分為村、鄉(xiāng)、縣三個等級，但我國在醫(yī)療信息平臺建設(shè)方面的完善，使得省級的醫(yī)療信息平臺能夠同國家醫(yī)療信息平臺相互聯(lián)通，使新農(nóng)合制度在實際執(zhí)行時，有可能能夠涉及各種醫(yī)療服務(wù)的層次，上至省級醫(yī)院，下至村衛(wèi)生室。所以早在實際選擇新農(nóng)合支付方式時，需要對較高層級的醫(yī)療機構(gòu)予以充分考慮，將城市醫(yī)療體系作為背景，實現(xiàn)不同層級之間的良好銜接。

最后，在改革新農(nóng)合醫(yī)療支付體系時，需要具有發(fā)展的眼光。新農(nóng)合制度還屬于發(fā)展中的制度，因此其支付方式也在發(fā)展與完善當(dāng)中。在選擇新農(nóng)合支付方式的過程中，一定要對當(dāng)?shù)氐男畔⑺接幸粋€清晰的認識。就目前而言，仍然存在一些無法滿足改革需要的客觀阻礙，因此在發(fā)展支付方式的過程中，一定要為進一步的升級措施打下良好基礎(chǔ)。

3.2 分診制下新農(nóng)合支付方式選擇建議第一，選擇農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系的支付方式。對于新農(nóng)合所涉及的三級衛(wèi)生服務(wù)體系，可以通過使不同層級醫(yī)療機構(gòu)體系化采取總額預(yù)付的方式建立。應(yīng)對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總額預(yù)算予以有效控制，避免各醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)自身利益最大化而采取門診轉(zhuǎn)住院的行為。另外也需要通過人頭預(yù)付的方式改革基層醫(yī)療機構(gòu)，而通過病種預(yù)付的方式改革高層醫(yī)療機構(gòu)[15]。對于不同層級來說，其醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在預(yù)算上也是固定的，因此只能通過降低成本的方式實現(xiàn)最大化的利益獲取。對于人頭預(yù)付制度而言，其作用在于促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)利益最大化的重要保障，并且?guī)椭颊咴敢庵鲃釉诨即蟛r向上轉(zhuǎn)診。

第二，選擇醫(yī)聯(lián)體支付方式。建議通過打破層級限制的方式，選擇合理的醫(yī)聯(lián)體支付方式。應(yīng)建立對門診的預(yù)算以及對住院的預(yù)算，從而實現(xiàn)對住院與門診的分賬制度。舉例來說，在“縣內(nèi)一、二級醫(yī)院為核心+鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院+村衛(wèi)生室”的模式下，醫(yī)保機構(gòu)必須按照參與醫(yī)聯(lián)體的人數(shù)和健康情況予以估算，采用談判的方式，確定每年需要預(yù)付的具體金額。醫(yī)聯(lián)體每年會收到固定的預(yù)付金額，因此醫(yī)聯(lián)體必須采取切實措施降低成本，從而達到增加收入的目的。對于門診服務(wù)，在醫(yī)聯(lián)體中，其內(nèi)部應(yīng)按照簽約的人數(shù)估計相應(yīng)的金額，而對于門診業(yè)務(wù)來說，也最好實行總額預(yù)付的方式。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷完善的背景下，建立高效、科學(xué)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付體系也成為醫(yī)療改革的重要目標(biāo)。對此，在支付方式的選擇上，不能僅滿足于單一的對服務(wù)費用的控制，更重要的是保障整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的正常運行。

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