王鑫，朱光，高興才，羅坤

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450052）

近年來，在全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率和致死率逐年上升，已躍居第一位［1-2］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提高，以及多排螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的早期非小細(xì)胞肺癌被診查出來［3-4］，因此，越來越多的早期非小細(xì)胞肺癌患者開始接受正規(guī)治療。外科手術(shù)一直以來是治療早期非小細(xì)胞肺癌最直接、有效的手段，且肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃仍是治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5-6］。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）自上個世紀(jì)90年代初應(yīng)用于外科手術(shù)，經(jīng)歷了20多年的發(fā)展已取得巨大進(jìn)步，與此同時，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)也取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，并得到心胸外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，已逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)外科治療的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)師和患者對外科手術(shù)微創(chuàng)化的要求不斷提高，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)逐步被心胸外科醫(yī)師和患者接受，并逐漸成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的主要方法之一。本文回顧性分析胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療IA期非小細(xì)胞肺癌的臨床數(shù)據(jù)，比較和探討胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的安全性和有效性，通過比較兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期的療效，為IA期非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年1月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共75例，其中VATS亞肺葉切除術(shù)組Ⅰ組36例，其中30例行肺楔形切除術(shù)，6例行肺段切除術(shù)，男16例、女20例，平均年齡（61.6±9.5）歲，本組病例中術(shù)前合并高血壓病5例、慢性阻塞性肺疾病2例、心律失常2例、糖尿病3例、冠心病1例。VATS肺葉切除術(shù)組Ⅱ組39例，男15例，女24例，平均年齡（56.9±8.6）歲，本組病例中術(shù)前合并高血壓病1例、心律失常1例、糖尿病2例、冠心病1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①完全胸腔鏡完成的手術(shù)；②術(shù)后病理結(jié)果顯示IA期（國際肺癌分期第七版：T1N0M0）非小細(xì)胞肺癌。

（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胸腔廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開胸的手術(shù)；②術(shù)后病理結(jié)果顯示小細(xì)胞肺癌，肉瘤，良性腫瘤，結(jié)核，轉(zhuǎn)移癌，分期較晚的非小細(xì)胞肺癌。

1.3 手術(shù)方法胸腔鏡下亞肺葉切除組：麻醉成功雙腔氣管插管通氣后，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腋中線第7肋間約1 cm觀察孔，鎖骨中線第4肋間約4 cm主操作孔，肩胛下線第9肋間約2 cm副操作孔。30例肺楔形切除的患者，先探查病灶所在的部位（如周圍組織粘連，先分離粘連），明確病灶位置后，用卵圓鉗輕輕夾起病灶，然后應(yīng)用腔鏡內(nèi)切割吻合器切開病灶所在的肺組織，將切下來的標(biāo)本送術(shù)中快速冰凍病理檢查。檢查肺斷面，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師吸痰鼓肺，確認(rèn)無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，逐層關(guān)胸。6例肺段切除的患者，先探查病灶所在的部位，游離解剖相應(yīng)肺段，依次解剖暴露肺段的段動靜脈及段支氣管，使用胸腔鏡內(nèi)切割吻合器處理段動靜脈。在處理段支氣管前應(yīng)先用直角鉗夾閉段支氣管，麻醉醫(yī)師吸痰鼓肺，見相應(yīng)肺段肺組織不張，其余肺段肺組織膨脹良好，即可明確需切除肺段的邊界，確認(rèn)無誤后，切斷段支氣管，用無損傷縫線縫合支氣管殘端；最后用胸腔鏡內(nèi)切割吻合器處理切除段間裂，切下來的標(biāo)本送術(shù)中快速冰凍病理檢查。檢查肺斷面，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師吸痰鼓肺，確認(rèn)無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，逐層關(guān)胸。

胸腔鏡下肺葉切除組：麻醉成功雙腔氣管插管通氣后，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)采用三孔法操作（同胸腔鏡下亞肺葉切除組），先探查病灶所在的肺葉，游離并暴露相應(yīng)肺葉動靜脈及支氣管，用胸腔鏡切割吻合器切斷處理，切除病灶所在的肺葉，標(biāo)本送術(shù)中快速冰凍病理檢查。檢查各血管及支氣管殘端，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師吸痰鼓肺，確認(rèn)無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，逐層關(guān)胸。

1.4 觀察指標(biāo) 患者年齡、術(shù)前合并癥例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后胸管引流時間、術(shù)后首日胸液引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較 兩組病例患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組患者術(shù)前合并癥較多，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后臥床時間短，術(shù)后胸管引流時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后首日胸液引流量和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病例術(shù)中、術(shù)后觀測項(xiàng)目比較（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

表1 兩組病例術(shù)中、術(shù)后觀測項(xiàng)目比較（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

注：Ⅰ組=亞肺葉切除組，Ⅱ組=肺葉切除組

臨床數(shù)據(jù)性別比（女/男）年齡（歲）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后臥床時間（d）胸管引流時間（d）術(shù)后首日胸液引流量（ml）術(shù)后住院時間（d）術(shù)前有合并癥例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）P值0.605 0.028＜0.001＜0.001 0.004 0.012 0.328 0.189 0.018 0.131Ⅰ組（n=36）1.56±0.504 61.56±9.518 117.98±19.236 138.61±35.570 2.15±0.789 3.46±1.142 148.61±42.369 3.74±1.311 13 13.9Ⅱ組（n=39）1.62±0.493 56.87±8.611 161.01±37.954 208.97±50.278 3.15±1.907 4.31±1.148 158.8±46.833 4.24±1.948 5 28.2

2.2 兩組病例腫瘤位置及術(shù)后病理結(jié)果 VATS亞肺葉切除術(shù)組36例，腫瘤位于左肺15例，9例位于上葉，6例位于下葉；腫瘤位于右肺21例，12例位于上葉，2例位于中葉，7例位于下葉。術(shù)后細(xì)胞學(xué)檢查示鱗狀細(xì)胞癌共7例，腺癌共21例，細(xì)支氣管肺泡癌共8例。VATS肺葉切除術(shù)組39例，腫瘤位于左肺14例，9例位于上葉，5例位于下葉；腫瘤位于右肺25例，15例位于上葉，3例位于中葉，7例位于下葉。術(shù)后細(xì)胞學(xué)檢查示鱗狀細(xì)胞癌共8例，腺癌共23例，細(xì)支氣管肺泡癌共8例，見表2。

表2 兩組病例腫瘤位置及術(shù)后病理結(jié)果（n）Table 2 Two groups of cases of tumor location and postoperative pathological results(n)

3 討論

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）于20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，發(fā)展至今，技術(shù)已相當(dāng)成熟，越來越多的心胸外科醫(yī)師掌握了這項(xiàng)技術(shù)，并逐漸將其發(fā)揚(yáng)光大。隨著影像學(xué)診斷設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，特別是高分辨率CT的普及，IA期非小細(xì)胞肺癌被診斷出來的概率明顯提高，IA期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)量也明顯增加。肺葉切除術(shù)一直是治療非小細(xì)胞肺癌的首選手術(shù)方式，隨著胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的理念深入人心，外科手術(shù)不僅要求切口小，還要求最大限度的保留人體正常的組織，以及最大限度的提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和保證患者術(shù)后快速康復(fù)，因此，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)越來越受到心胸外科醫(yī)師及患者的關(guān)注。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)不僅減少手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷，最大限度保留患者正常的肺組織，而且對于一些年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多等無法耐受肺葉切除手術(shù)的患者，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)是比較好的選擇。

國外研究的證據(jù)表明［7-10］，肺癌患者符合：①臨床 TMN分期為IA期肺癌；②腫瘤直徑2～3 cm以內(nèi)；③腫瘤位于肺周邊部位；④CT影像學(xué)表現(xiàn)磨玻璃樣改變；⑤年齡≥75歲等標(biāo)準(zhǔn)，亞肺葉切除術(shù)可以提供與肺葉切除術(shù)相近的臨床療效。

本研究結(jié)果可以得出以下結(jié)論：①兩種手術(shù)方式在圍手術(shù)期均安全有效；②兩組病例術(shù)后首日胸液引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；③VATS亞肺葉切除術(shù)更適合年齡較大，合并基礎(chǔ)疾病較多的患者，且手術(shù)時間短，因?yàn)榉涡ㄐ吻谐g(shù)不需要解剖和分離葉間動靜脈血管和支氣管，明顯縮短手術(shù)時間，肺段切除術(shù)需要確定肺段之間的平面，且可能因患者肺段結(jié)構(gòu)變異等原因，手術(shù)時間較長；肺葉切除術(shù)，需要解剖肺葉之間的重要血管及支氣管，且部分患者葉裂發(fā)育不完全，解剖難度較大，故手術(shù)時間長。VATS亞肺葉切除組，切除較少的肺組織，且術(shù)中較少涉及大血管，故術(shù)中出血量少，術(shù)后臥床時間短，術(shù)后胸管引流時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果顯示［11-13］，VATS亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)患者的總生存期（OS）無明顯差異。本研究數(shù)據(jù)也表明，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在圍手術(shù)期內(nèi)同樣安全有效，并且胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)更適合術(shù)前合并較多基礎(chǔ)疾病、年齡較大的非小細(xì)胞肺癌患者，且手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血更少，術(shù)后臥床時間更短，更利于患者術(shù)后快速康復(fù)，值得心胸外科醫(yī)師推廣應(yīng)用。本研究不足之處是研究病例數(shù)相對較少，且為單中心回顧性研究，缺乏長期術(shù)后隨訪資料，我們將對亞肺葉切除組病例繼續(xù)跟蹤隨訪，以得到更加深入的研究結(jié)果。

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