詹 莎，薛曉燕*

（交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200040）

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管是腫瘤患者和營(yíng)養(yǎng)支持患者首選的靜脈輸注方式之一，隨著置管數(shù)量的增加，相關(guān)的并發(fā)癥也隨之增加，其中拔管困難是最難處理的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、軟組織損傷至醫(yī)療糾紛等不良后果[1]。PICC拔管困難評(píng)價(jià)指標(biāo)分為：Ⅰ級(jí)：拔管過程中無牽拉感；Ⅱ級(jí)：拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級(jí)：拔管過程中有Ⅱ級(jí)拔管困難的牽拉感，并出現(xiàn)導(dǎo)管彈性回縮動(dòng)作；Ⅳ級(jí)：拔管過程不暢，無法拔出[2]。本院最近出現(xiàn)1例Ⅳ級(jí)拔管困難的情況，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患兒，女，于14年9月6號(hào)出生，急性淋巴細(xì)胞白血病?；純河?6年7月26日收治我科，16年8月2日經(jīng)左肘紋下1公分貴要靜脈穿刺行PICC置管術(shù)，采用的是美國(guó)巴德公司生產(chǎn)單腔三向瓣膜管，型號(hào)為4Fr，置管深度為25cm，術(shù)后行胸部X線檢查提示PICC導(dǎo)管前端位于上腔靜脈，平第6胸椎體水平。后在我科進(jìn)行正規(guī)化療，PICC留置期間定期維護(hù)，沒有特殊情況的發(fā)生。17年7月25日到期拔管。由病房?jī)?nèi)的靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行常規(guī)的拔管，患兒雙上肢臂圍等粗，事先消毒、通管、抽回血均順利，穿刺點(diǎn)部位干燥無滲液，準(zhǔn)備拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能拔出且患兒有主訴疼痛，暫停拔管。

2 處理過程

2.1 心理安慰

安慰家長(zhǎng)，向其說明造成拔管困難可能的原因，讓其盡量配合我們的工作?；純耗挲g較小，拿出其喜歡的玩具玩耍，分散其注意力，避免其哭吵，加劇靜脈痙攣。

2.2 物理療法

使用溫水毛巾在左上肢進(jìn)行外敷30分鐘后，囑患兒平臥，左側(cè)上肢外展，左上肢沒有疼痛，無腫脹，從外觀看沒有淺靜脈曲張，緩慢向外拔管，拔管時(shí)有明顯的阻力，

導(dǎo)管彈性回縮，穿刺點(diǎn)處有牽拉，患兒主訴疼痛，停止拔管。

2.3 尋求幫助

經(jīng)醫(yī)院靜療小組會(huì)診，建議先行X線檢查以排除導(dǎo)管體內(nèi)打結(jié)可能，查凝血功能等檢查。X 線顯示PICC導(dǎo)管末端在位于上腔靜脈，導(dǎo)管完整沒有打折等任何異常。 凝血功能正常。經(jīng)靜療小組決定用尿激酶(5000u/ml溶入2ml生理鹽水）靜推入PICC導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行溶栓24小時(shí)。回病房后繼續(xù)用溫水毛巾外敷。

2.4 拔管過程

經(jīng)溶栓治療24小時(shí)后，囑患兒母親溫水毛巾濕熱敷30分鐘后到治療室，患兒平臥，備好止血帶放于左側(cè)手臂下，左側(cè)上肢外展，與軀體呈90度，叮囑患兒母親與患兒交談，分散注意力。先回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶藥液，棄去，再用生理鹽水通管，管道通暢，有回血。拔管時(shí)穿刺點(diǎn)仍有牽拉，但明顯較前改善。左手進(jìn)行輕柔按摩，右手輕柔緩慢、勻速拔管，每次拔0.5公分，稍作停留再進(jìn)行，觀察患兒是否有不適主訴。拔管時(shí)不按壓穿刺點(diǎn)，輕輕順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90度，左手把患兒的手臂不斷地變換各種姿勢(shì)，內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等[3]，配合右手緩慢拔管。當(dāng)導(dǎo)管拔至15公分后，阻力明顯消失，順利拔出。拔出的導(dǎo)管頭端完整。拔管后患兒無胸悶、氣急等不適主訴，生命體征平穩(wěn)，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)上方1cm處有明顯的紅腫，囑家長(zhǎng)給予喜遼妥按摩。密切觀察2h后無殊回病房。三天后回訪紅腫消失，穿刺點(diǎn)結(jié)痂。

3 分析討論

該患兒在第一次拔管的過程中出現(xiàn)無法拔出的情況，屬于Ⅳ級(jí)拔管失敗，其原因主要有以下幾點(diǎn)：

3.1 血管收縮、痙攣

患兒年齡較小，容易受到大人的情緒影響。拔管前該患兒家長(zhǎng)表現(xiàn)出緊張的情緒，患兒很敏感，引起血管痙攣收縮，是導(dǎo)管不易拔出的原因之一。

3.2 纖維蛋白鞘和血栓的形成

患兒在PICC置管期間曾出現(xiàn)過右側(cè)股靜脈的血栓。16年8月23號(hào)出現(xiàn)右下肢腫脹并有疼痛，測(cè)腿圍出現(xiàn)有偏差，最嚴(yán)重時(shí)兩側(cè)大腿圍相差4cm。行血管B超提示有右側(cè)股總靜脈有血栓形成，查凝血功能D-D兩聚體0.63mg/L，F(xiàn)DP6.48ug/ml，余指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑給予低分子量肝素和右旋低分子靜脈點(diǎn)滴共13天（8月24日-9月5日），治療期間復(fù)查凝血功能無異常。9月5日兩側(cè)腿圍一致，患兒主訴疼痛消失，行血管B超提示不完全阻塞。定期隨訪血管B超，直到17年1月25日B超提示雙側(cè)下肢深靜脈管腔內(nèi)血流通暢。此次患兒出現(xiàn)拔管困難與患兒產(chǎn)生過血栓可能有一定的相關(guān)性，拔出的導(dǎo)管在13-15cm處和17-20cm處有少許白色附著物，考慮為袖套樣蛋白鞘，纖維蛋白鞘不僅影響導(dǎo)管的功能，還能使血小板聚集，形成血栓。但患兒此次沒有做B超，故也沒有明確的依據(jù)。

4 小結(jié)

4.1 根據(jù)患兒的實(shí)際情況，選擇合適的留置時(shí)間及型號(hào)。

雖然國(guó)際上對(duì)PICC置管的年齡、型號(hào)沒有具體要求，年齡太小的患兒建議做靜脈輸液港；關(guān)于留置時(shí)間，應(yīng)結(jié)合患兒自身的狀況和凝血功能，以及血管B超，適時(shí)提前拔管，以免發(fā)生拔管困難。

4.2 預(yù)防血栓的形成

拔管困難大多與靜脈血栓的形成有關(guān)，因此，預(yù)防血栓尤為重要。在日常護(hù)理過程中，強(qiáng)調(diào)使用20ML生理鹽水脈沖式的沖管、進(jìn)行正壓封管。脈沖式的沖管所產(chǎn)生的漩渦不僅僅能有效地沖掉黏附在導(dǎo)管內(nèi)壁地藥物及附著物，不會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，更能夠使導(dǎo)管在沖洗的過程中產(chǎn)生甩動(dòng)地動(dòng)作，防止纖維蛋白附著于PICC導(dǎo)管外生成纖維蛋白鞘。

4.3 建議拔管困難的患兒行血管B超

患兒一旦出現(xiàn)拔管困難除了做胸片、驗(yàn)?zāi)δ苤猓皶r(shí)做血管B超進(jìn)行篩查，可清楚血管與PICC管路的情況，準(zhǔn)確判斷是否與管壁有粘連。拔管前做彩色多普勒超聲能方便、快捷、無創(chuàng)地評(píng)價(jià)PICC 患者上肢靜脈血栓的發(fā)生。

在臨床上拔管困難的發(fā)生率不高，拔管者心態(tài)要平和，一旦發(fā)生切記不能暴力拔管，造成拔管困難的因素不是單一的，一定要冷靜分析，把傷害減少到最小。