唐曉琳 歐小卉

重癥監(jiān)護室記錄單指的是在患者住院期間，護士依據(jù)醫(yī)囑，針對病情嚴重的患者進行客觀、真實、及時、準確的護理記錄，這是護理活動中最為原始的文字記錄形式，同時也是處理醫(yī)療事故時的重要依據(jù)[1]。針對此研究目的，本文對重癥監(jiān)護室中的護理記錄單進行了設(shè)計，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2014年1月～10月我院病案中70份重癥監(jiān)護室護理記錄單，分布科室：呼吸內(nèi)科20份；消化內(nèi)科4份；神經(jīng)內(nèi)科12份，神經(jīng)外科11份；普外科19份；死亡4份。所涉及重癥患者為：嚴重肺部疾病、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度顱腦損傷、重癥胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷或合并失血性休克、、婦科腫瘤、各種普外科腫瘤晚期合并多器官衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 重癥監(jiān)護室護理記錄單設(shè)計方法

1.2.1.1 護理記錄單設(shè)計原則 ①內(nèi)容明確、具體且重點突出；另一方面，為了使護理記錄單可以有一定的法律效力，可以將重癥監(jiān)護室中護理記錄單已經(jīng)監(jiān)護記錄單進行融合，規(guī)范記錄格式；②內(nèi)容真實且簡單明了。

1.2.1.2 內(nèi)容設(shè)計 ①在護理記錄單的眉欄上分別記錄患者的年齡、性別、姓名、床號以及醫(yī)學診斷等基本信息；②對患者輸入量以及輸出量的記錄；③對護理人員對實驗室的檢查情況進行記錄；④對患者的生命體征及各種監(jiān)護的客觀資料的記錄④基礎(chǔ)護理及病情變化進行記錄。

1.2.2 對重癥監(jiān)護室護理人員進行培訓 ①強化對護理人員法制以及法律意識的提升，繼而有效防止醫(yī)護工作人員在職業(yè)道德層面工作中出現(xiàn)失誤，避免醫(yī)療事故的發(fā)生；同時護理人員還要認真學習和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律文件以及規(guī)章制度，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行，同時針對一些相關(guān)的法律文件，通過講座的形式進行宣傳，提升重癥監(jiān)護室的護理質(zhì)量；②對護理記錄單的書寫標準進行規(guī)范，在書寫記錄單過程中，護理人員并不能像醫(yī)生一樣，規(guī)范書寫護理記錄單，因而針對重癥監(jiān)護室護理人員要進行專業(yè)的培訓，并對護理記錄單的書寫標準進行統(tǒng)一規(guī)范，使得護理人員在書寫護理記錄單時可以做到有章可循，保證護理單記錄的準確性和真實性；③對護理專業(yè)知識進行針對性培訓。我國的護理教育在長時間以來都是以中專教育為主，即使在后期的學習中可通過繼續(xù)教育提升護理人員的自身素質(zhì)，但是護理人員的工作素質(zhì)從整體上分析，仍然無法滿足患者對健康的需求。因而針對重癥監(jiān)護室的護理人員要對其強化護理專業(yè)知識的培訓，提升護理人員自身的專業(yè)素質(zhì)以及專業(yè)技能，從而在根本上提升護理記錄單的書寫質(zhì)量。

1.3 效果評價方法 隨機選取2014年1月-2014年10月的護理記錄單70份進行分析，檢查記錄單中存在的問題。

2 結(jié)果

在對重癥監(jiān)護室護理記錄表格進行重新設(shè)計之后，護理記錄單書寫質(zhì)量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），具體統(tǒng)計情況如表1所示。

表1 重癥監(jiān)護室記錄單改進前后存在的缺陷比較

3 討論

護理記錄單書寫質(zhì)量不僅是衡量護理質(zhì)量的重要依據(jù)，同時也是醫(yī)生診療的有效依據(jù)。另外其在法律上也具有一定的法律效力。（在法律上是唯一的依據(jù)）我國在自2002年9月實施訴訟條例以來，護理質(zhì)量已成為目前處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。在美國，若是醫(yī)護人員沒有對護理過程進行詳細記錄，這種狀況一旦被發(fā)現(xiàn)，就會取消其護士職業(yè)資格證書[2]。（在中國沒有記錄，就等于沒有做。）就和傳統(tǒng)重癥監(jiān)護室護理記錄單相比較，新設(shè)計的護理記錄單具有以下（幾種）優(yōu)勢：①簡化護理文書詳細記錄危重患者的生命體征、意識狀態(tài)，記錄內(nèi)容詳細、充實，且重點明確，有效避免了在交接過程中出現(xiàn)的漏項事故；②在填寫表格時，只需要對很少的數(shù)據(jù)進行打勾，使得護理記錄單在應用的過程中省時省力且操作方法也十分簡單；③對簽名制度進行有效地規(guī)范，將具體的責任落實到個人，并真正落實了“誰負責，誰記錄、誰簽名的記錄性原則，同時醫(yī)生也能對患者病情進行隨時查閱，有效地提升了護理工作的質(zhì)量[3]。（優(yōu)質(zhì)護理示范工程要求簡化護理文書，還護士于病人）。在本次研究中，在對危重護理記錄表格進行重新設(shè)計之后，護理記錄單書寫質(zhì)量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），由此可以看出，在對危重護理記錄單進行改進后，護理記錄單的質(zhì)量得到了明顯的提升。

4 結(jié)語

綜上所述，在重癥監(jiān)護室中應用護理記錄單是醫(yī)學臨床發(fā)展形式的需要，并能客觀地反映出病危重患者的病情和信息，對提升重癥監(jiān)護室的護理質(zhì)量具有非常重要的意義。

[1] 李新華，李宅軍.護理記錄在日本的臨床應用及研究進展[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2011，19(6)：249-252.

[2] 胡俊靈，李艷.骨科護理記錄書寫缺陷分析與對策[J].護理學雜志，2011，18(12)：930-931.