祖 蘭 石蕉嶺

2008年完成的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重五大特點(diǎn)，是中國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)發(fā)展和公共衛(wèi)生問題。據(jù)調(diào)查，71.4%腦卒中患者卒中前患有高血壓。為此，預(yù)防腦卒中是我國(guó)治療高血壓的重中之重。高血壓防治知識(shí)普及和生活方式會(huì)影響高血壓并發(fā)腦梗死患者的治療效果，患者不規(guī)范服用藥物、心理因素、出院后的自我管理行為，這些因素會(huì)影響腦梗死的控制。本研究從循證護(hù)理角度出發(fā)，針對(duì)以上問題，采取循證護(hù)理干預(yù)，在改善高血壓腦梗死預(yù)后方面取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7月—2015年7月收治的92例高血壓并發(fā)腦梗死患者為調(diào)查對(duì)象，排除溝通及認(rèn)知障礙、惡性高血壓、病情進(jìn)行性加重、嚴(yán)重器官功能衰竭患者，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT掃描或磁共振成像（MRI）確診腦梗死，男性51例，女性41例，年齡37～83歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各46例。實(shí)驗(yàn)組男性26例，占56.52%；女性20例，占43.48%；年齡45～80歲，平均年齡（65.6±7.5）歲，病程1～27年。對(duì)照組男性25例，占54.35%；女性21例，占45.65%；年齡50～78歲，平均年齡（66.3±6.2）歲，病程3～25年。兩組在年齡、性別、體重、文化程度、原發(fā)病種類等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組按高血壓腦梗死常規(guī)護(hù)理，即做好病情觀察，按醫(yī)囑觀察神志、瞳孔、生命體征，正確執(zhí)行各種治療和護(hù)理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組以循證方法尋找對(duì)影響高血壓腦梗死患者病情控制不佳的主要問題，包括疾病知識(shí)缺乏、不良生活方式、服藥依從性差、心理因素、出院后自我管理差五大方面，并從這幾方面入手實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 健康知識(shí)宣教高血壓及各階段的腦梗死患者存在健康知識(shí)缺乏及健康行為不理想的狀況，健康知識(shí)水平與健康行為成正比，實(shí)施個(gè)性化健康宣教，提高健康知識(shí)水平，從而改善不健康行為，能降低腦卒中發(fā)病率。在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士調(diào)查收集患者檢查陽(yáng)性結(jié)果及卒中相關(guān)資料，分析患者存在卒中危險(xiǎn)因素，制定適宜宣教方式，針對(duì)性發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士實(shí)施個(gè)性化健康宣教。健康教育的主要內(nèi)容包括腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中先兆、腦卒中處理、服藥指導(dǎo)、健康飲食生活習(xí)慣、血壓達(dá)標(biāo)的重要性等。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行耐心、反復(fù)地宣教，讓患者及家屬理解配合，積極主動(dòng)參加治療護(hù)理，主動(dòng)改善生活方式，可以有效實(shí)現(xiàn)較好的血壓控制目標(biāo)。在患者出院前責(zé)任護(hù)士根據(jù)調(diào)查問卷仍存在的問題，加強(qiáng)宣教，加深患者對(duì)疾病防治的認(rèn)知，并強(qiáng)化出院后按時(shí)堅(jiān)持服藥的防病意識(shí)，囑患者不能擅自增減、停止藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓，自我監(jiān)測(cè)血壓，并囑患者定期門診復(fù)診。

1.2.2.2 健康飲食生活指導(dǎo)飲食、生活方式的護(hù)理干預(yù)，有助于患者血壓的控制，提高患者的預(yù)后。腦卒中高血壓患者的飲食生活以“健康四大基石”為指導(dǎo)，即合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。平時(shí)多吃水果和蔬菜的人患腦卒中的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，飲食中減少膳食脂肪，食鹽攝入量≤6g／d，蛋類每周3～4個(gè)，并控制總熱量，合理膳食配合堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效控制體重，減少肥胖。國(guó)內(nèi)外高血壓指南均將運(yùn)動(dòng)鍛煉作為非藥物治療措施之一，須結(jié)合鍛煉頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度：每周至少三次，每次運(yùn)動(dòng)半小時(shí)以上，強(qiáng)度以心率達(dá)170－年齡為宜。強(qiáng)度適宜，循序漸進(jìn)，不宜空腹晨練及運(yùn)動(dòng)過度，最佳為下午4～5時(shí)，避免動(dòng)作及體位過大過猛，如大體位旋轉(zhuǎn)、彎腰后仰、過分低頭等，減少心腦血管意外事件的發(fā)生。

1.2.2.3 心理護(hù)理腦卒中后患者會(huì)伴有不同程度的心理障礙。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，50%急性腦卒中患者預(yù)后有不同程度的抑郁表現(xiàn)，抑郁癥狀發(fā)生的峰值在患病后2～6個(gè)月之內(nèi)，重視心理護(hù)理，能有效治療疾病，提高治療效果。因此住院期間及出院后隨訪都需要做好患者心理護(hù)理。一是講解疾病發(fā)展、預(yù)后、治療效果與人自身的心理因素有著密切關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員及家人給予患者安慰、鼓勵(lì)、理解等心理支持療法，鼓勵(lì)患者與他人多溝通交流，從中找出心理障礙的突破口，針對(duì)性實(shí)施心理護(hù)理，讓患者從疾病陰影中走出，接受及正視疾病的發(fā)生，改善其焦慮狀態(tài)，促進(jìn)患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練，甚至能重新回到社會(huì)工作中；二是運(yùn)動(dòng)療法，病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行患肢主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，肢體功能允許的情況下有計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)的訓(xùn)練；三是藥物治療，過度焦慮抑郁的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下口服改善情緒的藥物。

1.2.2.4 指導(dǎo)患者按時(shí)服藥住院期間指導(dǎo)患者正確按時(shí)服藥，提高患者服藥依從性，有研究表明服藥依從性差是卒中患者再入院的主要因素。加強(qiáng)按時(shí)服藥的方法有手機(jī)設(shè)立服藥電子鬧鐘提示，建立口服藥發(fā)放清單，護(hù)患雙方簽字，防止漏發(fā)。護(hù)士床邊重點(diǎn)宣教卒中二級(jí)預(yù)防三大基石藥物是抗血栓藥物、他汀類、降壓藥。這三種藥物如無禁忌證及不良反應(yīng)，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用，伴有高同型半胱氨酸的高血壓病卒中患者，同時(shí)指導(dǎo)其長(zhǎng)期服用葉酸片，可降低卒中復(fù)發(fā)率，做好藥物不良反應(yīng)的健康宣教，并在出院指導(dǎo)中強(qiáng)調(diào)注明。

1.2.2.5 對(duì)患者自我管理行為的護(hù)理干預(yù)重視出院后隨訪，予患者建立高血壓腦卒中健康檔案，出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，了解患者是否規(guī)范服藥、自我監(jiān)測(cè)血壓、不良生活方式等自我管理能力情況，針對(duì)性健康宣教，發(fā)現(xiàn)血壓異?；虺霈F(xiàn)卒中先兆及時(shí)就診，焦慮的患者予心理疏導(dǎo)。定期隨訪可有效控制患者自我管理行為，養(yǎng)成良好的生活方式，可以有效控制高血壓并發(fā)腦梗死患者的血壓，改善其預(yù)后及生活質(zhì)量。讓有手機(jī)微信患者及家屬微信掃碼，加入腦卒中防治微信群，在圈內(nèi)發(fā)高血壓腦梗死相關(guān)健康知識(shí)，提供信息平臺(tái)相互交流，對(duì)出院后的持續(xù)性宣教隨訪提供了便利，得到了患者及家屬的肯定，提高了滿意度。

1.3 效果評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組在入院時(shí)、出院前、出院后1年、出院后2年進(jìn)行健康問卷調(diào)查，該問卷為自行設(shè)計(jì)，調(diào)查由受過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)。問卷①為腦卒中健康知識(shí)問卷：包括血壓值分級(jí)、腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中先兆、腦卒中處理4個(gè)項(xiàng)目26個(gè)條目，以“知道、不知道”為評(píng)價(jià)結(jié)果。問卷②為生活方式及服藥依從性：包括低鹽低脂飲食、蔬菜、水果、煙、酒、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性，分為經(jīng)常（服藥為常規(guī)）、偶爾、很少、無，經(jīng)?；虺Ｒ?guī)為優(yōu)良。蔬菜每周≥5次視為經(jīng)常，水果每周≥3次視為經(jīng)常，運(yùn)動(dòng)每周≥3次視為經(jīng)常。生活方式中除了“無吸煙、飲酒”視為優(yōu)良，其他生活方式及服藥依從性判定為“經(jīng)?！钡木暈閮?yōu)良。入院時(shí)完成①、②問卷調(diào)查，住院期間對(duì)兩份問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，個(gè)性化給予健康宣教指導(dǎo)等循證護(hù)理，出院前患者再次進(jìn)行問卷①調(diào)查，對(duì)健康知識(shí)掌握不足的患者加強(qiáng)反復(fù)指導(dǎo)，出院后建檔，并進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月電話或微信隨訪，調(diào)查患者有無新發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、心梗、急性冠脈綜合征五項(xiàng)心腦血管病意外，每年到卒中預(yù)防門診面對(duì)面隨訪一次，每年至少?gòu)?fù)查血糖血脂一次，了解患者自我管理行為，患者存在不良行為如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、不服或偶服降卒中二級(jí)預(yù)防藥等及時(shí)干預(yù)。出院后2年比較兩組血壓、生活方式、服藥依從性、血糖、血脂、體重、心腦血管病意外的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果

2.1 兩組患者出院后兩年生活方式及服藥依從性優(yōu)良率比較 實(shí)驗(yàn)組生活方式平均優(yōu)良率為82.61%（152／184），高于對(duì)照組的50.54%（93／184），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝42.51，P＜0.001）；服藥依從性也優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓是腦卒中最主要危險(xiǎn)因素，有研究表明，收縮壓每下降1.33kPa或舒張壓每下降0.665kPa，可明顯降低41%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此積極降血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。本研究以循證方法尋找對(duì)影響高血壓腦梗死患者控制不佳的五個(gè)方面問題，選擇最佳的個(gè)性化護(hù)理及護(hù)理決策，既能提高對(duì)護(hù)理工作滿意度，又能實(shí)現(xiàn)患者防治疾病的愿望。腦卒中防治健康宣教中不僅強(qiáng)調(diào)降壓、降脂、抗血栓形成等藥物治療，還應(yīng)從患者基礎(chǔ)疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素、不良生活習(xí)慣、飲食起居做好宣教，宣教是否到位跟護(hù)士知識(shí)掌握程度、責(zé)任感等綜合素質(zhì)有關(guān)，卒中專職隨訪人員資質(zhì)需要層級(jí)較高，由卒中防治知識(shí)面廣的護(hù)士擔(dān)任。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)控?zé)熛鄬?duì)較差，部分患者存在戒煙后復(fù)吸，健康宣教也要重視被動(dòng)吸煙的危害；對(duì)于偏癱患者，運(yùn)動(dòng)要適度，掌握正確康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，并注意安全，防止摔倒，避免由于運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，造成關(guān)節(jié)韌帶損傷等。損傷后患者因?yàn)樘弁?、害怕摔倒抗拒康?fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。健康行為及服藥依從性差者分別是經(jīng)濟(jì)條件差、文化程度低、年齡大于70歲的老年患者，這些人群的家庭支持配合度低，如何改善這幾類人群健康行為有待研究。此研究也發(fā)現(xiàn)健康宣教及出院后的隨訪管理對(duì)預(yù)防腦卒中再發(fā)具有重要作用。通過長(zhǎng)期隨訪管理，反復(fù)的宣教腦卒中防治知識(shí)，提高患者的健康素養(yǎng)及早診早治的意識(shí)，一旦發(fā)病，懂得識(shí)別卒中先兆，及時(shí)到有溶栓條件的醫(yī)院就診，可降低卒中再發(fā)的致殘率及病死率。本研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期隨訪是卒中防治的重要措施。目前臨床?？谱o(hù)士人力不足，卒中患者出院后得到的支持護(hù)理服務(wù)較少，而出院后的卒中患者康復(fù)訓(xùn)練主要由社區(qū)管理，可提高卒中患者日常生活能力及生活質(zhì)量，但未建立對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的腦卒中防治知識(shí)培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，社區(qū)護(hù)士作為腦卒中一級(jí)預(yù)防、出院后需二級(jí)預(yù)防的主力軍，對(duì)腦卒中防治是不利的，隨訪管理的制度化、常規(guī)化是卒中防治工作的目標(biāo)任務(wù)。通過實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的比較結(jié)果顯示，此循證護(hù)理中五個(gè)護(hù)理方案可有效控制卒中主要高危因素，使腦梗死患者的高血糖、高血脂、肥胖、不良生活方式得到有效控制，從而降低腦卒中復(fù)發(fā)率，改善其預(yù)后及生活質(zhì)量，值得臨床推薦。

[1] 侯芳.循證護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后的影響觀察[J].中外女性健康研究，2016(15)：105.

[2] 李霞.循證護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后的影響分析[J].中外女性健康研究，2017(14)：169.