孫力 趙建國(guó) 蔡兵

214023南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)患者常見并發(fā)癥，由于腹部切口及局部滲血、滲液的存在，導(dǎo)致局部出現(xiàn)纖維組織增生，引起腸道粘連出現(xiàn)梗阻[1]。在臨床上，關(guān)于該病的臨床治療以手術(shù)為主，包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)由于切口長(zhǎng)度較大，導(dǎo)致患者術(shù)后切口出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，使其不愿下床活動(dòng)，延長(zhǎng)肛門排氣時(shí)間，導(dǎo)致發(fā)生再次粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)加大。另外，該術(shù)式導(dǎo)致患者局部皮膚美觀欠佳[2]。隨著近年來醫(yī)療設(shè)備的完善及醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新，腹腔鏡技術(shù)逐漸受到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的青睞。現(xiàn)總結(jié)75例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年2月收治粘連性腸梗阻患者75例，男42例，女33例，年齡24～56歲，平均(39.2±1.8)歲。所有患者均存在腹部手術(shù)史，其中2次手術(shù)史17例，3次手術(shù)史9例，≥4次手術(shù)史3例。患者入院當(dāng)天經(jīng)腹部X片及鋇劑灌腸檢查，再聯(lián)合其臨床癥狀、體征及既往手術(shù)史，確診為粘連性腸梗阻，診斷符合第7版《外科學(xué)》教材中關(guān)于該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；不存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；對(duì)本次研究知悉并簽署知情同意書。

方法：所有患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉方式均選擇全身麻醉氣管插管處理。通過直視法在距原手術(shù)切口5 cm處置入套管針，作為視察孔。在患者臍部置一5 mm孔，充入CO2建立氣腹，人工氣腹壓力維持在12～14 mmHg。操作孔及輔助孔位置的確定，主要參照腹部具體情況，明確病變部位實(shí)施戳孔操作，一般2～3個(gè)。若為束帶粘連導(dǎo)致腸梗阻者，則需在鏡下切除粘連束帶，松解腸道。若為小腸與腹壁或者小腸、腹壁、大網(wǎng)膜粘連者，則利用電凝分離鉗、腸鉗進(jìn)行緩慢分離。若為腸道與腸道發(fā)生粘連，則需應(yīng)用分離鉗與分離剪并用的方式進(jìn)行分離。術(shù)畢，利用低分子右旋糖酐500 mL聯(lián)合地塞米松10 mg進(jìn)行腹腔反復(fù)沖洗，最終拔管關(guān)腹。

觀察項(xiàng)目：記錄本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間。

結(jié) 果

手術(shù)效果：本組患者均經(jīng)腹腔鏡粘連松解術(shù)治療，術(shù)中平均出血量(47.64±10.23)mL，平均手術(shù)時(shí)間(70.14±9.32)min，術(shù)后平均離床活動(dòng)時(shí)間(9.23±1.87)h，平均住院時(shí)間(5.31±1.03)d，平均肛門排氣時(shí)間(2.15±0.53)d，平均拔除導(dǎo)尿管時(shí)間(3.19±0.83)d。

所有患者全部康復(fù)出院，經(jīng)隨訪6個(gè)月，73例患者未出現(xiàn)粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)癥狀，2例術(shù)后3個(gè)月左右因常有腹痛再次手術(shù)，再隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討 論

由于腹腔鏡具有微創(chuàng)、預(yù)后良好及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，近年備受臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注及青睞。該技術(shù)在臨床的適應(yīng)證包括[3]：①患者腹脹程度較輕，經(jīng)鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，不存在結(jié)腸占位性病變，為單純性腸梗阻者；②患者雖經(jīng)多次保守治療，但臨床療效不佳，存在反復(fù)發(fā)作者；③患者腹部伴有局限性包塊，固定于某一固定體位者，存在腹脹癥狀。腹腔鏡治療禁忌證：患者存在嚴(yán)重腹脹，經(jīng)X片檢查發(fā)現(xiàn)腸道、腹壁與網(wǎng)膜存在彌漫性粘連，或者結(jié)腸存在占位性病變者。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般是距上次手術(shù)＞1個(gè)月為宜。因?yàn)檫@個(gè)階段，粘連程度較輕，腸梗阻癥狀較輕。

腹腔鏡通過在原手術(shù)切口上5 cm處置入套管針，能夠有效避免粘連高發(fā)區(qū)域，并可全面、系統(tǒng)地觀察腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。操作孔及輔助孔主要是視粘連程度及范圍進(jìn)行戳孔，在腸松解術(shù)全程中，始終需要遵循寧傷腹壁，勿傷腸管的原則。對(duì)于存在片狀或者致密性粘連，主刀醫(yī)生可大膽進(jìn)行分離；對(duì)于損傷腸道而言，醫(yī)生可延長(zhǎng)主操作孔，將損傷腸道提出，并進(jìn)行吻合處理后，放回腹腔[4]。為了預(yù)防再次粘連發(fā)生，需要注意以下事項(xiàng)[5，6]：醫(yī)生操作力度應(yīng)輕柔，避免因暴力操作導(dǎo)致腸管損傷；術(shù)畢，應(yīng)抽吸腹腔積血，徹底清洗腹腔，以清除殘留在腹腔表面的纖維蛋白原及炎性因子；術(shù)后，可在切口創(chuàng)面處留置生物蛋白膠，可以有效封閉創(chuàng)面，促進(jìn)腹膜修復(fù)，避免發(fā)生腹膜性粘連。

綜上所述，腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻，不僅能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且能縮短住院時(shí)間，復(fù)發(fā)率低，臨床效果較佳，值得進(jìn)一步推廣。