林 瑛

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

血液透析療法是臨床上治療急慢性腎功能衰竭的重要手段之一，但在透析過程中難免會發(fā)生低血壓、失衡綜合征、空氣栓塞、肌肉痙攣等急性并發(fā)癥，如防范不當、處理不及時，常常導致患者中斷透析而影響治療效果，嚴重者甚至危及生命。筆者通過對100例患者在1500次透析過程中加強護理風險評估并落實相應的防范對策，有效降低了急性并發(fā)癥發(fā)生率，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年3月～2017年3月年在本院血液凈化室行血液透析治療的患者100例。男54例，女46例，年齡16～84歲，平均年齡(55.98±15.120)歲。觀察透析頻次共1500次（15次/例）。

1.2 透析方法

采用德國費森尤斯公司及金寶公司生產的4008S、AK96型號的透析機，使用日本尼普洛透析器，透析液溫度36.0～37.0 ℃，鈉濃度135～145mmol/L，透析時間2～4h，血流量200～230ml/min。

1.3 護理風險評估及防范對策

1.3.1 低血壓

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、頭暈、出汗、意識改變等。（1）評估內容：患者是否合并低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水以及心臟病等；是否服用大劑量降壓藥。（2）對策：避免超濾量過多過快；避免透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過高；避免進食過多過快使胃腸道血管擴張、血容量下降；囑患者透析間期控制體重以減少超濾量；指導患者應用迷你單車進行運動干預，方法是使用前將迷你單車固定在床尾，患者上機治療前測量血壓、心率，透析后10 min開始雙腳蹬車，速度根據(jù)患者自身身體情況調整，以不感覺勞累、無心悸及氣喘為宜，蹬車10 min后，測量血壓、心率，視患者病情、血壓變化調整腳踏單車及休息時間，直至透析治療結束。

1.3.2 失衡綜合征

多發(fā)生于初次透析及透析誘導期，輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血壓上升、頭痛、疲乏、嗜睡等，重者伴有抽搐、定向力障礙、精神異常甚至昏迷等。（1）評估內容：患者是否為初次透析；透析前的尿素氮和肌酐水平。（2）對策：初次透析時間宜短（2h內）、透析器面積宜小，合理誘導透析，使患者逐漸耐受；透析液鈉濃度以140～148mmol/L為宜[1]。

1.3.3 空氣栓塞

輕者可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、氣急、紫紺、呼吸困難，重者可出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷甚至死亡。發(fā)生原因主要為操作不當或管路破損等引起。（1）評估內容：上機前仔細評估管路扣透析器是否完好、安裝是否正確、連接是否緊密、各分支是否夾緊、機器報警系統(tǒng)是否完好等。（2）對策：慎用動脈管路泵前補液，因病情需要補液者要專人看護，及時夾住管道?；匮獣r要嚴格操作規(guī)程，必須精力集中，當血液末端到達靜脈濾網時要及時關泵；透析結束時不用空氣回血。

1.3.4 心律失常

主要原因是電解質異?；蛩釅A平衡紊亂，如高鉀血、低血鉀、低碳酸血癥及透析前服用降壓藥等，多為低鉀引起，患者常合并有心臟病。（1）評估內容：患者是否存在低鉀血癥或反復使用低鉀及無鉀透析液、使用洋地黃類藥物，是否為心臟病等高風險患者；患者透析前是否服用降壓藥。（2）對策：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用以及使用含鉀＞3.0mmol/L的透析液，及時糾正電解質紊亂。透析前根據(jù)患者血壓及透析習慣減量或停服降壓藥。

1.3.5 肌肉痙攣

多發(fā)生于透析中后期，與患者超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關；低鈣血癥、透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過低也易發(fā)生。（1）評估內容：患者是否出現(xiàn)低血壓癥狀及低鈣血癥、透析液溫度及鈉的濃度是否符合要求。（2）對策：準確設計超濾量，確保透析液濃度正常，適當提高透析液溫度。對多次發(fā)生痙攣者要重新考慮調整干體重及改變透析方式。加強患者控制攝入水分的健康宣教。

2 結果

100例患者在1500次透析中，急性并發(fā)癥發(fā)生率分別為低血壓5.8%（87/1500）、失衡綜合征3.6%（54/1500）、空氣栓塞0.0%（0/1500）、心律失常25.6%（384/1500）、肌肉痙攣12.0%(180/1500)。

3 討論

3.1 護理風險管理的重要性與必要性。

護理風險是指醫(yī)院因患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[2]。隨著血液透析技術應用領域的日漸廣泛，透析過程中的急性并發(fā)癥作為風險管理事件也日漸受到醫(yī)護人員的高度重視。一旦防范不當或處理不及時，極有可能危及患者生命安全甚至引發(fā)護患糾紛。如何防范這些不安全事件、確保透析患者治療安全成為醫(yī)護人員亟待解決的問題。

3.2 迷你單車在防范急性并發(fā)癥中的應用效果分析。

據(jù)文獻報道，低血壓發(fā)生率為9.68%～18.34%[3，4],是血液透析過程中最常見的急性并發(fā)癥；肌肉痙攣發(fā)生率也高達22%[5]。目前臨床大量薈萃分析認為運動療法是提高臨床慢性腎臟病患者治療效果、改善患者相關實驗室指標水平、心理健康及預后發(fā)展的有效方法[6]。本研究中應用的迷你單車作為一種有氧的運動干預，在透析時患者通過腳蹬單車促進了全身骨骼肌運動，使肌肉和關節(jié)的感受器受到刺激，引起心肌收縮力增強、心率加快，增加了各器官的血液灌流量及全身的循環(huán)血量，也提高了心血管系統(tǒng)的應激性和耐受性，減輕了患者頭暈、疲乏、出汗、惡心及嗜睡等低血壓、肌肉痙攣及失衡綜合征等癥狀，研究結果顯示，低血壓及失衡綜合征發(fā)生率僅為5.8%、3.6%，肌肉痙攣發(fā)生率為12.0%，應用效果十分滿意。而且迷你單車易購買，操作簡單，方便易行，無副作用，患者樂于接受，值得臨床推廣應用。

3.3 不足之處與改進。

本研究中心律失常發(fā)生率仍高達25.6%，經分析主要原因是患者未能很好控制原有的心臟病患和透析間期的體重所致。計劃加強與醫(yī)生溝通，積極治療原發(fā)病，改善心功能狀態(tài)，合理應用抗心律失常藥物，在透析前重點進行風險評估，在透析過程中密切觀察，做到防范于未然。

4 小結

護理風險管理是護理質量與安全管理中的重要組成部分。雖然護理風險無處不在，但是，如果護理人員具備風險防范意識，能準確做好風險評估，能有效識別風險并落實防范對策，是完全有可能避免或將風險降至最低的。本研究中空氣栓塞發(fā)生率為0.0%，充分體現(xiàn)了護理人員在強化風險防范意識、落實風險評估、嚴格遵守操作規(guī)程的應用效果，有效減少了透析過程中急性并發(fā)癥的發(fā)生，確保了透析患者治療的順利進行。