653100玉溪市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(云南)

第5掌骨頸骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，采取骨折復位后容易發(fā)生再次移位及成角畸形[1]。掌骨成角可接受的限值15°，大于等于此值可出現偽爪畸形等癥狀[2-3]。目前掌骨頸骨折保守療法仍然是首選，對于第5掌骨頸骨折閉合復位的方法已有了比較統(tǒng)一的認識，但如何選擇合適的外固定仍存在較大爭議[4]。筆者檢索了近20余年本病的外固定相關文獻，綜述如下。

掌指關節(jié)屈曲90°位

夾板：強調固定掌骨頸骨折時小指尖應指向舟骨結節(jié)以防止第5掌骨頭沿縱軸旋轉，使用“L”形夾板置于前臂中下1/3至小指遠側指間關節(jié)背側，使掌指關節(jié)及近側指間關節(jié)屈曲90°，腕背伸40°，可避免掌骨頭以側副韌帶在掌骨頭上的止點為軸向掌側旋轉，防止腕關節(jié)活動和外固定的松動[5]。

“U”形小夾板：杜耀強[6]發(fā)現采用直角夾板固定有諸多缺點，如不易塑型和固定后在一些因素的影響下容易松動，并且夾板壓迫血腫會加重患者的疼痛，增加患者的痛苦。在經過充分的分析后，其采用“U”形小夾板對骨折部位進行固定，能有效避免對血腫的壓迫，減輕疼痛，并且固定牢固，不易松動。

石膏：主張用石膏將掌骨頸骨折固定在掌指關節(jié)屈曲90°位，石膏具有塑型方便的特點，但是相對于纖巧的掌骨顯得過于笨重且不便于及時調整[7]。

其他材料：選擇小塑料瓶握于掌心固定，對掌骨頭掌面指向背側的作用力可對抗其掌屈，近側指間關節(jié)屈曲70°有利于后期功能鍛煉。手握繃帶卷固定，患者比較舒適，依從性較好；因掌指關節(jié)屈曲90°而產生一定張力的小指伸肌腱緊密地扣壓住復位后的斷端，不易再移位。近指間關節(jié)屈曲45°可避免發(fā)生屈曲僵直，有利于關節(jié)功能恢復。但實際操作中單純靠患者自己手握塑料瓶或繃帶卷必然會忘記而固定不到位，另加繃帶固定的話，操作起來又比較繁瑣，一般人不好掌握，且長期包裹于繃帶內易發(fā)生壓瘡或皮膚漚漬糜爛。

掌指關節(jié)伸直位

近年有人認為屈曲掌指關節(jié)固定造成第5掌骨頸骨折不穩(wěn)，而嘗試采用伸直掌指關節(jié)體位固定。

夾板：屈曲掌指關節(jié)固定會使腱膜擴張部滑向指骨近端，導致掌骨頭向掌側旋轉加大背側成角，伸直位固定則避免了這一因素，富有彈性的紙夾板固定體系充分發(fā)揮壓墊的效應力及繃帶約束力，使固定更牢固。但是這一理論僅適用于腱膜擴張部撕裂損傷的患者，其占比并不太高。

石膏：直接用石膏固定掌指關節(jié)于過伸位，掌側關節(jié)囊緊張，伸指肌腱放松，抵消骨間肌的牽引而使骨折穩(wěn)定。石膏同時固定骨折遠近關節(jié)，有利于骨折端穩(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造條件。盡量縮短固定時間，避免影響關節(jié)功能。

其他材料：傳統(tǒng)的屈指位固定治療第2～5掌骨頸骨折，伸指肌腱及背側關節(jié)囊緊張，骨折部位壓力不平衡，難以維持復位。他們使用弧形鋁板凸面置于近折端做支點，遠折端用膠布分別與腕部和掌指關節(jié)拉緊的過伸位方法固定。另用持續(xù)牽引伸直位固定的方法治療第5掌骨頸骨折，取得了一定的治療效果。

掌指關節(jié)功能位

前兩種方法的共同特點是掌指關節(jié)和指間關節(jié)被固定在過分遠離功能位的位置，兩派專家對于治療效果各持己見，莫衷一是。越來越多的人認為功能位固定，骨間肌和掌、背側關節(jié)囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受內在干擾更少、穩(wěn)定性更好，不易形成掌指關節(jié)攣縮，功能恢復更佳。

夾板：運用杉樹皮夾板固定第5掌骨頸骨折于腕關節(jié)輕度背伸、掌指關節(jié)屈曲50°～60°、指間關節(jié)在功能位。治療30例，結果治愈21例，好轉9例，所有病例外觀無明顯畸形，有利于功能恢復。

石膏：將石膏包裹鐵絲制成的石膏夾板置于掌側，使掌指關節(jié)屈曲45°，近指間關節(jié)屈曲30°。石膏夾板置于掌側對向掌側傾斜移位的掌骨頭有直接頂托作用，有利于功能恢復。治療第5掌骨頸骨折則采用尺側“U”形石膏夾固定，復位后，將浸水后的石膏條，在前臂中段經第4、5掌骨至第4、5指近側指間關節(jié)的范圍內，從手的尺側“U”形包住，使腕關節(jié)背伸20°，第4、5掌指關節(jié)屈曲45°位；這樣可發(fā)揮石膏塑形特性，固定更牢，在此位置固定更利于拆除石膏后快速恢復功能。

其他材料：開放性骨折或骨質缺損較多或多發(fā)的掌骨頸骨折可用外固定架固定治療。單純外固定架固定能防止掌骨短縮，但不能解決掌骨側方移位，有研究采用閉合復位有限內固定加外固定支架治療掌骨頸骨折26例，經隨訪外形及功能均良好。認為自制外固定架治療手部骨折具有操作簡單、損傷小等優(yōu)點，缺點是醫(yī)患均需反復暴露在X線下，影響健康。

結 語

對屈曲掌指關節(jié)固定方法穩(wěn)固性提出質疑，但仍認為保守療法是最有效、安全的方法。傳統(tǒng)方法可以較好地維持骨折穩(wěn)定，但可導致近側指間關節(jié)屈曲畸形。過伸位固定時掌指關節(jié)側副韌帶松弛，長時間固定可導致該關節(jié)屈曲活動障礙。對第5掌骨頸骨折在伸直位與屈曲位整復固定進行對比，認為伸直整復固定比屈曲整復固定功能恢復快，然而是否真如其言還需更多病例、更多中心對比驗證。上述兩種方法均不利于功能鍛煉；功能位固定，骨間肌和掌、背側關節(jié)囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受內在干擾更少、穩(wěn)定性更好，不易形成掌指關節(jié)攣縮，功能恢復更佳。手部石膏固定雖然易于塑型、早期貼合較好，但外型臃腫，調整不便，給患者日常生活帶來諸多不便；固定時間過長，容易造成隆突部位皮膚壓迫性壞死；對不穩(wěn)定骨折，腫脹消退后松動失效可能性較大，治療效果因此難于保證。外固定支架對患者日常生活影響更大，僅用于粉碎嚴重，或涉及掌骨頭的骨折，或局部有皮膚缺損的患者。小夾板作為中醫(yī)學寶貴遺產，經方先之、尚天裕等發(fā)揚光大，這一獨特的彈性固定體系對長骨干骨折的治療發(fā)揮了重要作用，它通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對防止骨折端移位、矯正成角畸形和側方移位的效應力，及肢體肌肉收縮活動時所產生的內在動力使骨折所致的不平衡重新恢復到平衡。但因手掌部位形狀特殊，夾板塑型困難，小夾板的優(yōu)勢受到限制。綜合各方因素考慮，骨科專家們對掌骨骨折復位方法有了統(tǒng)一認識，但對于采用何種體位、何種固定材料固定更好尚無定論。

綜上，如何設計出更符合人體生物力學原理、更加簡便適用、更有利維持復位效果及提高手功能的外固定材料是第5掌骨頸骨折外固定治療的瓶頸，應作為我們的主攻方向，努力創(chuàng)新。