678000云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，容易引起上尿路梗阻。因結石和積水同時存在，處理不及時容易繼發(fā)上尿路感染，從而增加處理的難度。對于輸尿管中段結石，輸尿管鏡鈥激光碎石為首選方式。但部分患者因結石合并感染且結石直徑較大、硬度高，輸尿管鏡手術過程中需增加灌注壓力保持手術視野，會導致腎臟集合系統(tǒng)內壓力升高，加大術后感染性休克風險。2011年2月-2016年7月收治應用經腹腹腔鏡治療輸尿管中段結石繼發(fā)腎感染患者25例，現報告如下。

資料與方法

本組患者25例，ASAⅠ～Ⅱ級，男17例，女8例；年齡21～65歲，平均36.6歲。25例CT提示輸尿管結石直徑1.2～1.6 cm，CT值1 255～1 472 Hu，降鈣素原1.75～75 ng/mL。臨床表現：感染病程10～20 d，25例均有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，10例有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿常規(guī)：WBC 862～4 215/μL，尿培養(yǎng)陽性16例，其中大腸埃希菌12例，變形桿菌2例，糞腸球菌2例。血培養(yǎng)陽性2例，為大腸埃希菌。

手術方法：全麻仰臥位。分別于臍上緣、臍與左右髂嵴連線中點置入穿刺套管針，頭低腳高位。找到患側髂外動靜脈，部分患者可直接在后腹膜找到輸尿管和結石；部分腸管與盆腔側腹壁粘連，切開結腸外側腹膜，向內側推開結腸，向下顯露后腹膜，可順利找到輸尿管。打開后腹膜，游離出結石嵌頓處輸尿管，分離鉗觸及結石，切開輸尿管，取出結石，放置雙J管1根，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管和后腹膜，留置腹腔引流。

結 果

25例患者輸尿管結石均1次取石成功。術后體溫升高2例，最高38.9℃。術后第1天復查降鈣素原5～12 ng/mL，低于入院時(P＜0.05)，與手術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3 d拔出腹腔引流，腎積水減少予以出院。隨診3～12個月，無輸尿管狹窄形成，見表1和表2。

討 論

輸尿管腔內技術治療輸尿管結石，已成為泌尿外科醫(yī)生的必備技術[1]。但臨床工作中，對于一些負荷較大、術前存在感染的結石，如何在感染控制的前提下，避免術后二次感染，更好恢復腎功能，減少對身體的傷害，目前無統(tǒng)一的認識。多項研究表明，高壓灌注下腎盂內壓力升高明顯，壓力過高會引起持續(xù)腎盂靜脈及淋巴管逆流，當存在感染時，較低壓力即可造成逆流[2-3]。

表1 手術前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

表1 手術前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

mL)入院時 手術前 手術后

表2 手術前后血常規(guī)白細胞比較(±s)

表2 手術前后血常規(guī)白細胞比較(±s)

15±5 9±3 6±4

腎盂壓力驟然升高，可使病原菌通過回流途徑進入血液系統(tǒng)，導致敗血癥和引發(fā)多臟器功能障礙。在這些患者中，由于腎功能嚴重損害，抗菌藥物難以到達病灶，導致抗感染治療效果差[4]。在輸尿管鏡術中，減少腎盂壓力的主要方法是降低輸尿管鏡進水灌注壓力，國內部分學者認為低壓灌注下輸尿管鏡碎石取石術是安全可行的，可減少結石上移[5]。但相關研究認為輸尿管鏡手術中，不可避免地會導致腎臟集合系統(tǒng)內壓力的升高及集合系統(tǒng)內尿液的反流，可能引發(fā)全身性感染[6-7]。

本組25例患者，術后復查相關指標與術前比較無升高，沒有患者術后出現體溫＞39℃，最高38.5℃。通過本研究，筆者認為：①經腹腹腔鏡輸尿管鏡中段結石切開取石術，雖然不作為中下段結石的首選手術方式，但是通過腹腔鏡技術可避免術中液體灌注，有效地控制細菌入血，從而降低感染的發(fā)生率，可作為結石合并感染的推薦處理方法。②與輸尿管鏡相比，對于負荷較大的結石，腹腔鏡技術清石率高，可作為較大結石的主要處理方法。文獻報道腹腔鏡輸尿管切開取石術，術后可發(fā)生漏尿及輸尿管狹窄[8]。本組25例術后未發(fā)現漏尿，均于術后48 h內拔出腹腔引流管，術后3～12個月進行IVP檢查未發(fā)現輸尿管狹窄。

綜合上述，筆者認為對于結石合并感染的處治，腹腔鏡技術雖然增加了手術操作的難度，但卻極大地控制了感染的再次發(fā)生。加之腹腔鏡的規(guī)范化培訓，術后漏尿及輸尿管狹窄的概率極大減低，作者推薦腹腔鏡技術作為輸尿管中段結石合并感染的首要處理方式。