——王海銀　馮澤昀　楊　燕　房　良　金春林

隨著我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的推進(jìn)，制定合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及優(yōu)化醫(yī)保支付方式成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2015年，政府取消了部分藥品政府定價(jià)，并逐步取消藥品加成，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革[2]，這要求醫(yī)保管理部門(mén)需及時(shí)優(yōu)化和調(diào)整支付策略，以保障醫(yī)?；鸢踩?。2012年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的新版《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》，要求實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目需采用主流方法學(xué)定價(jià)，即取消按照檢驗(yàn)方法和試劑分類(lèi)命名進(jìn)行定價(jià)，改為根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和主流使用的診斷方法/試劑進(jìn)行定價(jià)。在當(dāng)前價(jià)格改革背景下，醫(yī)保支付管理者如何制定科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付政策是值得研究的重要課題。本研究通過(guò)梳理加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付政策的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)當(dāng)前存在的主要問(wèn)題，并提出相應(yīng)建議，以期為政府相關(guān)部門(mén)科學(xué)購(gòu)買(mǎi)檢驗(yàn)項(xiàng)目提供支撐。

1　加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付政策進(jìn)展

1.1　醫(yī)保制度背景

加拿大實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，由聯(lián)邦政府和省、地區(qū)政府共同組織并管理實(shí)施。包括10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)。衛(wèi)生籌資以稅收為主，其中，公共支出占70%，私人支出占30%。支付方式實(shí)行混合支付模式，其中，醫(yī)院主要采用總額預(yù)算支付，醫(yī)生以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，同時(shí)包括按人數(shù)、工資付費(fèi)等。為防止誘導(dǎo)需求，由省、地區(qū)政府向醫(yī)生支付的服務(wù)費(fèi)設(shè)定收入總額限制[3]。

加拿大醫(yī)保制度是在法律框架下統(tǒng)一實(shí)施的。1984年，加拿大聯(lián)邦政府頒布《加拿大健康法案》，其目標(biāo)是保障所有符合條件的加拿大居民免費(fèi)獲得臨床必需的醫(yī)療服務(wù)，法案設(shè)立了五項(xiàng)原則和兩個(gè)條件。五項(xiàng)原則分別為公共管理、綜合性、普遍性、便捷性和可及性。兩個(gè)條件分別為省、地區(qū)政府報(bào)送和接受聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付。法案雖尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)保支付目錄，但對(duì)需排除支付的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了明確說(shuō)明[4]。

1.2　支付原則

加拿大健康法案將“臨床必需”作為醫(yī)保支付的唯一原則，但國(guó)家和各省健康法案均尚未對(duì)臨床必需進(jìn)行明確定義[5]。加拿大臨床必需原則主流認(rèn)識(shí)模式可以歸納為四種：一是醫(yī)生和醫(yī)院主導(dǎo)模式。上世紀(jì)60-70年代，各地普遍認(rèn)為醫(yī)生提供的服務(wù)是科學(xué)需要的，醫(yī)生的臨床專(zhuān)業(yè)判斷是確定臨床必需的可接受方式。二是最大可支付原則。上世紀(jì)80年代中后期，加拿大聯(lián)邦政府限定了實(shí)驗(yàn)室財(cái)政支付增長(zhǎng)率，各地開(kāi)始注重實(shí)驗(yàn)室成本控制，通過(guò)臨時(shí)、主觀地將部分實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目移出目錄以節(jié)省費(fèi)用。三是循證支付原則。上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的發(fā)展，各地開(kāi)始探索依據(jù)循證建立核心的實(shí)驗(yàn)室診斷支付目錄，同時(shí)倡導(dǎo)通過(guò)臨床指南指導(dǎo)目錄制定。四是各省共同支付項(xiàng)目。上世紀(jì)90年代中后期，加拿大各地認(rèn)為，各省目錄的共有項(xiàng)目為臨床必需項(xiàng)目，建議聯(lián)邦政府制定國(guó)家統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)目錄，并認(rèn)為健康目標(biāo)、循證結(jié)果及社會(huì)價(jià)值是發(fā)展實(shí)驗(yàn)室診斷目錄的主要原則[6]。目前，專(zhuān)家共識(shí)建議制定評(píng)估臨床必需的標(biāo)準(zhǔn)和程序，逐步排除不適合臨床必需的項(xiàng)目[7]。

1.3　支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

基于健康法案的5個(gè)原則和臨床必需，加拿大10個(gè)省及3個(gè)地區(qū)均將臨床必需的門(mén)診或住院實(shí)驗(yàn)室診斷納入保障范圍，參保居民接受法律指定醫(yī)院或醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室診斷服務(wù)時(shí)不需付費(fèi)。由于實(shí)驗(yàn)室診斷醫(yī)保目錄由各省、各地區(qū)制定，實(shí)驗(yàn)室診斷覆蓋范圍略有不同。一般而言，以下項(xiàng)目不在各省保障范圍內(nèi)：非法指定的檢測(cè)機(jī)構(gòu)，由第三方申請(qǐng)的醫(yī)療服務(wù)，基因測(cè)序及其他基因診斷，實(shí)驗(yàn)性診斷項(xiàng)目等[8]。不列顛哥倫比亞(British Columbia)省(以下稱(chēng)BC省)實(shí)驗(yàn)室支付管理在加拿大較先進(jìn)，該省2015年發(fā)布了門(mén)診實(shí)驗(yàn)室診斷支付目錄和規(guī)范，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，其目錄主要包括7大類(lèi)728項(xiàng)，其中，血液和血庫(kù)檢測(cè)項(xiàng)目128項(xiàng)，微生物項(xiàng)目50項(xiàng)，生化項(xiàng)目514項(xiàng)，細(xì)胞遺傳學(xué)項(xiàng)目17項(xiàng)，病毒學(xué)項(xiàng)目16項(xiàng)，其他項(xiàng)目3項(xiàng)[9]。

納入保險(xiǎn)目錄的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目有明確的支付原則和標(biāo)準(zhǔn)。以BC省為例，實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目是衛(wèi)生部基于臨床指南制定的，項(xiàng)目支付時(shí)都有一些限定條件和標(biāo)準(zhǔn)。一是部分項(xiàng)目須在特定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具時(shí)予以支付；二是特殊項(xiàng)目須與實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生討論確定證明文件后予以支付；三是部分項(xiàng)目須在某些特定醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室開(kāi)展才予以支付；四是項(xiàng)目支付檢測(cè)次數(shù)限制，如實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目每年或每天限定最多支付次數(shù)；五是不支付以篩檢為目的的項(xiàng)目；六是支付時(shí)考慮年齡限制，如維生素D 19歲以下可支付。另外，部分項(xiàng)目要求只能與某些項(xiàng)目同時(shí)收費(fèi)，或者不符合以上要求時(shí)不予支付等。

1.4　支付方式

加拿大醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室診斷主要是基于總額預(yù)算方式由省、地區(qū)政府撥付。不同地區(qū)、門(mén)診和住院實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付方式不同。如BC省門(mén)診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目可以通過(guò)公立和私立醫(yī)院提供，由省按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行撥付，但同時(shí)對(duì)門(mén)診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目總額進(jìn)行預(yù)算限定。在曼尼托巴和安大略省，私立門(mén)診實(shí)驗(yàn)室診斷是以每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目和單個(gè)項(xiàng)目封頂?shù)姆绞竭M(jìn)行支付。在新斯科舍、紐芬蘭等省尚未設(shè)置私立實(shí)驗(yàn)室，主要通過(guò)總額預(yù)算進(jìn)行控制。因此各省通過(guò)建立實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)追蹤系統(tǒng)及法案，規(guī)定實(shí)驗(yàn)室服務(wù)提供者進(jìn)行信息資料備份，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行核查和撥付[10]。

1.5　新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)項(xiàng)目支付情況

2006年，加拿大衛(wèi)生部設(shè)立的國(guó)家級(jí)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)(HTA)、加拿大藥物衛(wèi)生技術(shù)局(CADTH)，由聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門(mén)委員會(huì)進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)在用藥品及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)。近20年來(lái)，省、地區(qū)政府及醫(yī)院均大力推進(jìn)HTA發(fā)展，使其成為新技術(shù)報(bào)銷(xiāo)決策的重要環(huán)節(jié)[11]。

加拿大對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷設(shè)備及耗材給予報(bào)銷(xiāo)的決策是高度分散的，絕大多數(shù)由醫(yī)院制定。各省醫(yī)院應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估差異較大[12]。如在薩斯喀徹溫及紐芬蘭省尚未設(shè)立醫(yī)院HTA，但在魁北克省則要求所有教學(xué)醫(yī)院設(shè)立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估部門(mén)。醫(yī)院采用一項(xiàng)新實(shí)驗(yàn)室技術(shù)一般不進(jìn)行規(guī)范的HTA評(píng)估，通常由其自愿征詢或采納省級(jí)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估結(jié)果。一旦作出補(bǔ)償決定，將實(shí)施集團(tuán)采購(gòu)新衛(wèi)生技術(shù)。醫(yī)生團(tuán)體通過(guò)現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)在地區(qū)或全國(guó)達(dá)成共識(shí)，在較大程度上能夠影響技術(shù)補(bǔ)償決定。一般而言，新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)申請(qǐng)由醫(yī)生提出，醫(yī)院需要的信息包括：(1)當(dāng)?shù)匦枨螅?2)臨床有效性證據(jù)；(3)供應(yīng)商信息；(4)實(shí)施的可行性；(5)預(yù)算影響。另外，醫(yī)院會(huì)考慮總體成本大小。

2　 我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷支付進(jìn)展及問(wèn)題

目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式仍以按項(xiàng)目支付為主，各省市對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付主要基于國(guó)家2001年發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范目錄》，納入技術(shù)主要是基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，納入原則是可及性技術(shù)和支付能力適宜技術(shù)[13]。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被動(dòng)支付，近年來(lái)出現(xiàn)了過(guò)度檢查、過(guò)度治療等一系列問(wèn)題[14]，這對(duì)醫(yī)?；鸸芾硖岢隽司薮筇魬?zhàn)。全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目收入在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)，化驗(yàn)收入達(dá)醫(yī)療總收入的8%左右。

2.1　實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付目錄有待進(jìn)一步優(yōu)化

對(duì)于實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付目錄，除國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目外，醫(yī)保對(duì)其他可納入收費(fèi)目錄的項(xiàng)目均予以支付。由于項(xiàng)目目錄在制定時(shí)缺乏效果比較、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、臨床指南及路徑指導(dǎo)等科學(xué)手段支撐，其仍包涵了療效差、不具有成本效果的項(xiàng)目，導(dǎo)致存在范圍過(guò)寬及項(xiàng)目濫用等問(wèn)題產(chǎn)生。

2.2　實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)有待改善

目前，實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目主要根據(jù)投入的試劑和設(shè)備來(lái)定價(jià)，尚不能體現(xiàn)檢驗(yàn)科醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。一方面，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)給予相應(yīng)比例支付，尚未形成科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系；另一方面，部分項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)尚不合理。

2.3　按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式需改革

我國(guó)門(mén)診和住院檢驗(yàn)項(xiàng)目支付均以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)過(guò)度檢查行為的管控，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為提供了一定空間，致使實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付基金浪費(fèi)嚴(yán)重。另外，臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致其項(xiàng)目業(yè)務(wù)量繼續(xù)攀升，因此現(xiàn)行支付方式需及時(shí)優(yōu)化調(diào)整。

3　對(duì)我國(guó)的啟示及建議

3.1　制定明確的實(shí)驗(yàn)室診斷支付政策

加拿大健康方案將臨床必需作為醫(yī)保支付的基本原則，且沒(méi)有明確界定，這在加拿大引發(fā)了廣泛爭(zhēng)議，使各省、地區(qū)政府在操作層面較難執(zhí)行。該原則與我國(guó)“?；尽闭哳?lèi)似。國(guó)家沒(méi)有對(duì)“基本”進(jìn)行明確定義，使各省報(bào)銷(xiāo)目錄存在較大差異。因此建議我國(guó)政府借鑒加拿大政府改革經(jīng)驗(yàn)，將循證科學(xué)決策逐步納入到醫(yī)保支付目錄的制定過(guò)程中，通過(guò)引入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、臨床指南等途徑，科學(xué)合理制定實(shí)驗(yàn)室支付目錄，以確保納入項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)有效。

3.2　借鑒加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷目錄框架，引入限制條件及說(shuō)明

以BC省的門(mén)診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目目錄為例，通過(guò)與臨床指南相結(jié)合，對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目的使用條件、費(fèi)用較高項(xiàng)目等均進(jìn)行了明確說(shuō)明，以規(guī)范合理給付標(biāo)準(zhǔn)，控制不合理項(xiàng)目使用。我國(guó)仍實(shí)行被動(dòng)付費(fèi)制，但目錄制定尚未與醫(yī)保支付進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)。因此建議政府優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目支付方式，基于臨床指南等對(duì)項(xiàng)目支付情況進(jìn)行條件約束。

3.3　建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制，為新技術(shù)報(bào)銷(xiāo)決策提供支撐

加拿大已建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制，在醫(yī)院、省及國(guó)家層面普遍應(yīng)用，已成為新技術(shù)納入、定價(jià)及報(bào)銷(xiāo)的重要依據(jù)。我國(guó)新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)發(fā)展迅速，但在納入給付決策時(shí)缺乏循證依據(jù)，這不利于控制費(fèi)用并合理引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)發(fā)展。因此建議政府加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制建設(shè)，對(duì)新實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目及需淘汰項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，以形成循證科學(xué)決策機(jī)制。

[1]吳婭利, 周峰, 張恩全,等. 重慶市軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(6):109-112.

[2]金春林,王惟,龔莉,等. 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整進(jìn)展及改革策略[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2016,19(2):83-86.

[3]Health Canada. Canada's Health Care System[EB/OL].(2012-10-09).[2016-05-20].http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php.

[4]Minister of Health Canada. Canada Health Act Annual Report 2014-2015 [EB/OL].(2015-10-09).[2016-05-20].http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/index-eng.php.

[5]Commission on the Future of Health Care in Canada. Medically Necessary: What is it, and who decides? [J].2002, http://www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Romonow_Commission_ENGLISH/Discussion_Paper_Medically_necessary_What_is_and_who_decides.sflb.ashx.

[6]Charles C, Lomas J, Bhatia G, et al. Medical necessity in Canadian health policy: four meanings and... a funeral?[J].Milbank Quarterly, 1997, 75(3): 365-394.

[7]Emery J C H, Kneebone R D. The Challenge of Defining Medicare Coverage in Canada[J].Social Science Electronic Publishing,2013,6.

[8]Minister of Health British Columbia. Preamble To The Laboratory Services Outpatient Payment Schedule[EB/OL].(2015-11-01).[2016-05-20].http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators.

[9]Minister of Health British Columbia. Fee-For-Service Outpatient Laboratory Services inBritish Columbia[EB/OL].(2015-11-01).[2016-05-20].http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators.

[10]CADTH. Funding of Laboratory Testing in Canada[J].Environmental Scans.2011,19.

[11]Menon D, Stafinski T. Health technology assessment in Canada: 20 years strong?[J].Value in Health, 2009, 12(s2): S14-S19.

[12]Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Canada - Medical Devices & Diagnostics[EB/OL]. http://www.ispor.org/HTARoadMaps/CanadaMDD.asp.

[13]張洪才. 關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)若干問(wèn)題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012(2):10-11.

[14]張霄艷，楊興怡，劉焱，等. 我國(guó)二級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目包的篩選研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,8(6):57-61.