張向陽 張湘婷 馬海萍

518052深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院1

100020美中宜和醫(yī)療集團標準化中心，深圳2

妊娠是婦女一生中發(fā)生心理、精神障礙的高危時期，圍產(chǎn)期抑郁對孕產(chǎn)婦身心健康和嬰兒影響較大。產(chǎn)后抑郁是一個世界性的婦女健康問題，調(diào)查提示產(chǎn)后抑郁影響著12%～22%的產(chǎn)后1年的產(chǎn)婦[1]。最近研究提示，19.3%的產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦曾有過自我傷害的念頭[2]，且產(chǎn)后抑郁影響母乳喂養(yǎng)，對嬰幼兒情緒、智力發(fā)育、行為發(fā)展等具有很大的消極作用。

病史及臨床表現(xiàn)

典型的產(chǎn)后抑郁常在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周逐漸加重，25%～50%的患者癥狀可持續(xù)6個月，甚至更長。產(chǎn)后抑郁的主要臨床表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、食欲改變、焦慮、過度擔心嬰兒、苦悶沮喪、注意力不集中、對日?；顒邮ヅd趣、有自殘或自殺念頭等。

產(chǎn)后抑郁的預防與治療

近年來我國產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，需要積極預防以及治療。在預防產(chǎn)后抑郁方面，口服藥物雖然有研究報道有效，但可能存在對胎嬰兒潛在的危險而被孕產(chǎn)婦拒絕。而心理咨詢的費用相對較高，且不發(fā)達地區(qū)較難找到心理咨詢。運動被認為是治療抑郁的一種有效的療法，與傳統(tǒng)的抑郁治療相比，運動療法具有免費、容易完成、無創(chuàng)以及無不良反應等優(yōu)點，因此更有可能被孕婦所接受。

運動治療產(chǎn)后抑郁的生物學機制

運動與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和相應受體功能的變化：目前認為中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂是抑郁癥發(fā)病機制的重要假說，已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。早期的單胺假說認為抑郁癥是腦中單胺遞質(zhì)，如去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)合成或功能不足，因此大多數(shù)抗抑郁藥是通過升高突觸部位遞質(zhì)的水平起作用的。動物研究結(jié)果提示，運動可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成或分泌，如5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸和谷氨酸，進而會起到積極的干預作用。

神經(jīng)營養(yǎng)因子變化：另一個較被認可的假說是抑郁的神經(jīng)營養(yǎng)假說。Duma等提出，應激或抑郁會導致前額葉、海馬與杏仁核等邊緣區(qū)的神經(jīng)元萎縮，甚至細胞丟失，繼而引起神經(jīng)營養(yǎng)因子表達下降，而使用抗抑郁藥會促進成年海馬神經(jīng)發(fā)生及神經(jīng)營養(yǎng)因子表達增加。運動抗抑郁作用的機制可能是使神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達增加，并誘導成年海馬神經(jīng)發(fā)生，其中BDNF對運動的調(diào)控作用較為敏感。Arunrut等探討了運動與不同的抗抑郁藥物(瑞波西汀、西酞普蘭)所存在的協(xié)同作用[3]。此外，其他研究還提示運動可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、免疫系統(tǒng)[4]以及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)改善抑郁。

運動有助于產(chǎn)婦改善形態(tài)及增強自信

孕婦在整個妊娠過程中會面臨著巨大的生理變化，在懷孕期間體重以及身體脂肪會有較大程度的上升，且在生產(chǎn)后由于孕期運動的限制等因素，在胎兒出生后孕婦的高體重會持續(xù)一段時間。據(jù)統(tǒng)計，14%～20%的孕婦在產(chǎn)后1年的體重比懷孕前增加了5 kg[5]，而體重長時間的上升且在產(chǎn)后難以減低被認為是產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁的一個危險因素，與產(chǎn)婦的生理及心理健康均存在關(guān)聯(lián)。運動可以改善產(chǎn)婦的身體形態(tài)以及幫助減輕體重，同時也為患者參與更多人際交往活動提供了機會。

運動與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群觀察性研究

一些觀察性研究也曾探討過運動與產(chǎn)后抑郁的關(guān)聯(lián)。Craike等[6]在澳大利亞做的一項納入了4 720名年齡20～52歲的孕產(chǎn)婦的橫斷面研究結(jié)果提示：他們對這些產(chǎn)婦平時進行休閑體育鍛煉的頻率、生活壓力、時間壓力以及抑郁癥狀進行了調(diào)查與評估，在校正了一些相關(guān)的人口學特征因素后，線性回歸的結(jié)果提示休閑體育鍛煉頻率與抑郁癥狀(β=-0.08)、生活壓力(β=-0.05)以及時間壓力(β=-0.08)均有著反向關(guān)聯(lián)(P＜0.05)。且休閑體育鍛煉在生活壓力與產(chǎn)后抑郁之間起了一個緩沖作用。另外，美國的一項為期32周的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)運動可以降低孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[7]。以上的觀察性研究結(jié)果為研究運動與產(chǎn)后抑郁的關(guān)聯(lián)提供了線索。

運動與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群隨機對照試驗

關(guān)于有氧運動與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的人群研究較多。曾經(jīng)有一篇meta分析[8]綜述了有氧運動與產(chǎn)后抑郁關(guān)聯(lián)的RCT研究結(jié)果，該研究納入了13個隨機對照試驗的結(jié)果。這些研究多數(shù)以產(chǎn)后抑郁的得分作為結(jié)局，綜合分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動有助于減輕產(chǎn)后抑郁癥狀，標準化平均差 (SMD)=-0.44(95%CI-0.75～-0.12)。這些研究中，運動干預的形式是多樣的，其中最常見的是行走或者散步干預。Armstrong等進行了一項關(guān)于推嬰兒車行走運動的隨機對照試驗，參加試驗的均是產(chǎn)后≤12周且患有抑郁癥狀的產(chǎn)婦，研究結(jié)果提示適量的推車行走運動可能對產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥狀有改善作用。

運動治療產(chǎn)后抑郁的運動量與建議

美國運動醫(yī)學學院給出了孕婦孕期及產(chǎn)后運動的指導，包括每周進行至少30 min的中等強度的體力活動，但是要避免在以下情況下進行：①懷孕前期3個月(避免做仰臥位運動)；②長時間站立；③高危運動；④海拔高于5 250尺時；⑤潛水活動。另外建議孕婦在發(fā)現(xiàn)以下情況時馬上停止運動：陰道出血、頭暈、小腿疼痛或腫脹、胸痛、未足月產(chǎn)、胎動減少、羊水不足以及運動前呼吸困難。因此產(chǎn)婦應該在醫(yī)生指導下進行適合自己的中等運動量的活動。

總之，以上研究為運動對產(chǎn)后抑郁的預防及治療作用提供了依據(jù)。