包秀芹，王 茜，陶愛華，周秀蘭，喬書琴

（泰州市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 泰州 225300）

作為臨床治療工作中專業(yè)措施，血液凈化方案已被用于腎功能異?；颊?、藥物中毒患者中，該方案強(qiáng)調(diào)以透析為途徑，對(duì)患者血液中雜質(zhì)充分清除，待其血液達(dá)到凈化水平后，再重新輸入體內(nèi)，以使患者生命延長(zhǎng)[1]。然而，患者接受血液凈化方案治療時(shí)，置管操作會(huì)對(duì)其身體帶來一定影響，同時(shí)還可能存在CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，不利于其病情轉(zhuǎn)歸，所以要重視對(duì)血液凈化CRBSI的專業(yè)護(hù)理。

1 CRBSI及其流行病學(xué)特征

CRBSI最先由IDSA（美國(guó)感染病學(xué)會(huì)）提出，該疾病不僅會(huì)使血液凈化患者置管質(zhì)量帶來不利影響，而且還可能使其并發(fā)原發(fā)性菌血癥，病死率高。流行病學(xué)特征[2]顯示，血液凈化感染患者中，置管患者中發(fā)生感染病例中有大約70.0%為CRBSI，且該疾病在國(guó)內(nèi)發(fā)生率介于5.0%與15.0%間。楊春琴[3]等對(duì)286例置管患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有9.79%出現(xiàn)CRBSI，且其病原菌集中于革蘭陽性菌。一旦出現(xiàn)CRBSI，就可能使血液凈化患者住院期被延長(zhǎng)，其疾病恢復(fù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)歸水平也會(huì)因此受損，所以要重視對(duì)CRBSI的專業(yè)干預(yù)。

2 血液凈化患者CRBSI危險(xiǎn)因素

CRBSI在血液凈化患者中較為多發(fā)，其危險(xiǎn)因素有：（1）未重視無菌操作。周啟志[4]發(fā)現(xiàn)，操作者未重視無菌操作同屬CRBSI危險(xiǎn)因素。血液凈化方案中，置管程序具有創(chuàng)傷性，一旦未重視無菌操作，就可能會(huì)有感染風(fēng)險(xiǎn)存在。（2）置管時(shí)長(zhǎng)以及置管部位不合理。張麗萍[5]等通過對(duì)312例血透患者展開研究，發(fā)現(xiàn)CRBSI危險(xiǎn)因素集中表現(xiàn)于置管時(shí)長(zhǎng)以及置管部位等方面。一般而言，血液凈化患者置管時(shí)所選靜脈囊括股靜脈、頸內(nèi)靜脈以及鎖骨靜脈等，而股靜脈置管后發(fā)生CRBSI的概率較高，俞筱蘭[6]等發(fā)現(xiàn)股靜脈置管后CRBSI發(fā)生率達(dá)8.68%，比頸內(nèi)靜脈的4.32%以及鎖骨靜脈的2.43%高，同時(shí)置管時(shí)長(zhǎng)超過15d者，其發(fā)生率達(dá)8.06%，比7d內(nèi)置管者的2.40%及8～14d者4.81%高。（3）患者因素。若血液凈化患者年齡較高、處于疾病終末期階段，或者并發(fā)糖尿病，同樣可能引起CRBSI。

3 血液凈化CRBSI的護(hù)理進(jìn)展

3.1 重視無菌操作及皮膚消毒

鐘海寧[7]等在對(duì)103例患者展開無菌操作后，其CRBSI發(fā)生率是2.91%，而未重視無菌操作者，其發(fā)生率11.65%。對(duì)此，對(duì)于接受血液凈化方案治療的患者，置管操作環(huán)節(jié)，護(hù)理人員要重視無菌工作的落實(shí)，除了要嚴(yán)格佩戴專業(yè)衣帽及口罩外，還要佩戴無菌手套，并將無菌布對(duì)患者身體進(jìn)行覆蓋。同時(shí)，當(dāng)穿刺部位明確后，護(hù)理人員還要對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行充分消毒，并選擇適合其皮膚組織的消毒液，將消毒范圍控制在置管點(diǎn)以外約6.0cm，通過發(fā)揮消毒液滅菌作用，并于患者置管點(diǎn)皮膚組織表現(xiàn)形成保護(hù)屏障，避免細(xì)菌進(jìn)入至其血液中，以控制CRBSI[8]。除此以外，消毒工作結(jié)束后，護(hù)理人員還需用含有碘伏的紗布對(duì)其創(chuàng)口進(jìn)行覆蓋，并以無菌敷料展開包扎固定工作。

3.2 重視手衛(wèi)生干預(yù)

手衛(wèi)生干預(yù)不僅是保證血液凈化方案順利展開的前提，還是預(yù)防及護(hù)理CRBSI的重要舉措，馬春花[9]通過對(duì)611例患者展開手衛(wèi)生干預(yù)，其CRBSI發(fā)生率1.11‰，干預(yù)前發(fā)生率是4.08‰。一般而言，醫(yī)護(hù)人員拿取插管前、插管操作中、敷料更換操作前、輔料更換操作后等環(huán)節(jié)，都需重視手衛(wèi)生干預(yù)工作，以皂液及流動(dòng)水洗手，或以乙醇擦手液進(jìn)行清洗，通過嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，以確保操作流程的安全性[10]。同時(shí)，置管操作、導(dǎo)管維護(hù)工作中，護(hù)理人員都要遵循操作規(guī)范，并且重視手部衛(wèi)生，在嚴(yán)格清潔、嚴(yán)格消毒后，才可進(jìn)行操作，且還要避免對(duì)患者置管位置進(jìn)行直接觸碰，避免污染[11]。

3.3 置管前展開干預(yù)評(píng)估

林麗[12]通過于連續(xù)性血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者中展開置管前評(píng)估工作，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組CRBSI持續(xù)（11.35 4.85）d，無死亡病例，而對(duì)照組則持續(xù)（13.57 5.11）d，且有1例死亡，表明置管前展開評(píng)估工作有助于縮短CRBSI持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，并且防止血液凈化患者死亡。鑒于此，血液凈化患者置管前，護(hù)理人員要對(duì)其血管條件展開客觀評(píng)估，以了解其血管狀況，如果患者需長(zhǎng)時(shí)間接受血液凈化，且其置管禁忌存在，可考慮以頸內(nèi)靜脈為首選置管部位，原因在于：頸內(nèi)靜脈中血液流通量十分豐富，同時(shí)血液流通較為穩(wěn)定，于此處展開置管操作，患者體位狀況通常不會(huì)對(duì)置管效果帶來影響[13]。不僅如此，頸內(nèi)靜脈血管腔偏粗，不僅可防止血管狹窄現(xiàn)象、血栓等形成，同時(shí)對(duì)于CRBSI也可起著規(guī)避作用[14]。

3.4 合理把握留管時(shí)長(zhǎng)

江培蘭[15]等通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)患者留管時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行控制，可降低CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，對(duì)于接受血液凈化方案的患者，護(hù)理人員要定期對(duì)其導(dǎo)管情況作綜合檢查，及時(shí)判斷是否存在炎性感染癥狀、紅腫癥狀、高熱癥狀等出現(xiàn)，一旦發(fā)生異常，需酌情考慮是否需要拔除導(dǎo)管，并綜合評(píng)估展開維護(hù)措施的必要性，以避免感染問題發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員還要協(xié)助患者定期展開X線片檢查，以明確導(dǎo)管方位信息，了解導(dǎo)管尖端部位是否有移動(dòng)情況出現(xiàn)，以免患者病情加重。

3.5 重視導(dǎo)管干預(yù)

導(dǎo)管留置質(zhì)量、消毒質(zhì)量、敷料情況、封管效果等都可能會(huì)對(duì)血液凈化患者療效帶來影響，也可能會(huì)使其CRBSI發(fā)生或加重，因此展開導(dǎo)管干預(yù)工作尤其關(guān)鍵。（1）置管前干預(yù)。護(hù)理人員首先要告知患者避免說話、避免肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)皮膚組織消毒后，常規(guī)鋪巾，并對(duì)動(dòng)脈管口及靜脈管口分別消毒，再對(duì)動(dòng)脈管腔及靜脈管腔中血凝塊、肝素成分及時(shí)吸除，確定管腔處于通暢狀態(tài)后，即可對(duì)血液凈化管路進(jìn)行準(zhǔn)確連接，并展開透析[16]。（2）重視導(dǎo)管消毒。當(dāng)血液凈化方案結(jié)束且已下機(jī)后，護(hù)理人員要展開沖管工作，以脈沖式?jīng)_管技術(shù)為首選，并于沖管中密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)，對(duì)其敷料進(jìn)行定期更換，間隔時(shí)間以2d為最佳，7d內(nèi)需將換至透明敷料[17]。（3）敷料干預(yù)。酌情縮短護(hù)理人員巡房周期，一旦其敷料有破損現(xiàn)象、感染問題、潮濕情況等存在，護(hù)理人員要對(duì)患者置管部位及時(shí)消毒，并且對(duì)其敷料進(jìn)行更換。（4）封管干預(yù)。沖管工作完成后，護(hù)理人員還要以肝素對(duì)其進(jìn)行封管，避免血液大量殘留于管腔中。如果患者長(zhǎng)時(shí)間保持高凝狀態(tài)，且其血液流通量偏少，可考慮用肝素及尿激酶的混合液進(jìn)行封管，并遵照醫(yī)囑給予患者預(yù)防性展開抗菌藥物治療[18]。（5）導(dǎo)管感染干預(yù)。導(dǎo)管感染以腔內(nèi)感染、出口點(diǎn)感染以及隧道內(nèi)感染為主要形式[19]。首先，對(duì)于腔內(nèi)感染患者，以生理鹽水、慶大霉素及尿激酶的混合液對(duì)其進(jìn)行封管，7d后，再結(jié)合血培養(yǎng)情況選擇封管藥品，有助于規(guī)避異常拔管；其次，對(duì)于出口點(diǎn)感染患者，除了要對(duì)其局部皮膚組織進(jìn)行消毒外，還要均勻涂抹一層百多邦；最后，對(duì)于隧道內(nèi)感染患者，如果存在膿液流出現(xiàn)象，需以無菌棉簽對(duì)膿液物質(zhì)進(jìn)行清除，并以抗生素對(duì)隧道進(jìn)行沖洗，再均勻涂抹一層百多邦后，覆蓋一層專用無菌紗布，至感染癥狀消失后止。

3.6 加強(qiáng)健康指導(dǎo)

血液凈化患者認(rèn)知水平不一，對(duì)于置管的理解程度也各不相同，甚至懷疑置管的必要性，且當(dāng)CRBSI發(fā)生后，由于不了解該病癥，因此大多患者會(huì)處于恐慌狀態(tài)，甚至拒絕配合置管及后期干預(yù)，所以需酌情施予健康指導(dǎo)。王翠云[20]等對(duì)入選患者施予健康教育后，院內(nèi)CRBSI發(fā)生率較干預(yù)前降低，同時(shí)患者依從性也升高。鑒于此，健康指導(dǎo)工作中，以血液凈化患者及其家屬為對(duì)象，對(duì)其展開健康指導(dǎo)，重點(diǎn)介紹置管配合措施、注意事項(xiàng)、CRBSI發(fā)生機(jī)理及其干預(yù)對(duì)策等信息，告知其重視日常衛(wèi)生習(xí)慣的必要性，并對(duì)置管部位的皮膚組織進(jìn)行自主保護(hù)，以確保其干燥性以及清潔性，以防CRBSI加重。

綜上所述，血液凈化CRBSI不僅十分高發(fā)，而且影響較大，加之多種因素都可能引起CRBSI，因此在干預(yù)工作中，除了要重視重視無菌操作及皮膚消毒外，還要重視手衛(wèi)生干預(yù)、置管前評(píng)估等，通過合理把握留管時(shí)長(zhǎng)，并且加強(qiáng)導(dǎo)管干預(yù)以及健康指導(dǎo)，在充分防范CRBSI分基礎(chǔ)上，改善血液凈化患者病情預(yù)后水平，以促使其疾病轉(zhuǎn)歸。