馬婭芳

（揚州大學附屬常熟市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇 常熟 215500）

隨著社會交通業(yè)的進步發(fā)展，工業(yè)日益發(fā)達，自然災害增加，四肢嚴重損傷后常常出現(xiàn)開放骨折，合并軟組織缺損，創(chuàng)面感染等嚴重情況，以往需通過頻繁換藥來處理創(chuàng)面，這樣不僅增加醫(yī)務工作者的工作量，同時也使患者身體、心理增加痛苦，創(chuàng)面感染不宜控制，住院周期長，愈合緩慢。封閉負壓引流技術（VSD）由德國的W.Fleisch醫(yī)師首創(chuàng)，并用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療[1]，逐漸廣泛用于臨床治療難愈及感染創(chuàng)面[2]。本科自2013年7月—2017年6月，應用VSD技術在四肢軟組織缺損治療中取得良好效果，現(xiàn)將封閉負壓引流技術的護理體會進行回顧性分析，并總結如下。

1 一般資料

本組病例共53例，其中男37例，女16例；年齡最大68歲，最小17歲，平均年齡36.7歲。受傷原因：交通傷19例，壓砸傷11例，機械傷21例，其他2例。受傷部位：手部22例，前臂7例，小腿14例，足部10例，其中雙手2例。損傷類型：單純軟組織缺損20例，軟組織缺損合并開放骨折14例，軟組織缺損合并肌腱鋼板外露15例，軟組織缺損合并感染4例。缺損范圍在5cm x 6cm～10cm x 15cm。傷后VSD手術時間在2h～3天。

2 方 法

2.1 材料：

使用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的水化海藻鹽泡沫敷料，外用貼膜使用高通透性的生物半透膜，配套使用三通連接頭，夾片，負壓源為中心負壓吸引。

2.2 治療方法：

臂叢或腰麻麻醉下創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)處理，清除壞死失活組織，重要的肌腱神經(jīng)血管要保留，損傷斷裂者I期修復治療。骨折端予克氏針或鋼板內固定治療，雙氧水、稀碘伏反復沖洗創(chuàng)面；同時可用含慶大霉素的生理鹽水浸泡創(chuàng)面。創(chuàng)面需徹底止血，切不可有活動性出血點。然后根據(jù)軟組織缺損范圍選用一塊或數(shù)塊VSD泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。使用多塊VSD時可采用串聯(lián)或并聯(lián)方式進行拼接。在四周將VSD與皮膚進行縫合固定。粘貼外部貼膜時應先用醫(yī)用酒精擦洗，清除周圍皮膚的油污及血漬，干紗布擦干。離VSD邊緣約5cm～6cm左右封閉創(chuàng)面，三通連接引流管。將引流管連接中心負壓持續(xù)吸引，負壓維持在20～60Kpa，觀察負壓引流是否漏氣，創(chuàng)面管型是否良好。VSD一般放置保留5-7天，期間觀察負壓引流是否通暢，每天可用生理鹽水500ml（可另加入慶大霉素）對引流管進行沖洗。拆除VSD后根據(jù)創(chuàng)面清潔度及肉芽組織生長情況，決定是否重新再次予VSD引流。若創(chuàng)面肉芽生長良好，則予二期植皮或皮瓣修復手術。

3 護 理

3.1 基礎護理

3.2 生命體征的監(jiān)測：

患者意外受傷后，特別對于一些急診創(chuàng)傷、開放骨折的患者，術前、術中出血較多，加上體液的丟失，手術禁食，會造成機體血容量的不足，術后應密切觀察并記錄患者生命體征的變化，檢測心率、脈搏、血壓，注意補液量及補液速度，記錄24小時出入量，特別是術后24h內。同時應密切觀察患側肢體末梢血運，避免因VSD壓力過大造成肢體骨筋膜綜合征，影響末梢血運。注意患者體溫變化，患者出現(xiàn)高熱等癥狀時應考慮引流不暢，傷口積液感染等情況，并做出相應處理。

3.3 心理護理：

患者因意外傷害、肢體受損以及對術后肢體殘疾、功能障礙等不確定因素的擔心，容易出現(xiàn)焦慮、悲觀、失落等負面心理問題。加上患者治療病程長，需多次手術，對手術認知的缺乏，更加增加患者的心理負擔。這些心理負擔會使患者對治療失去信心，甚至拒絕治療。因此，醫(yī)務人員要關心尊重患者，主動與其交流，增強患者的自信心。同時醫(yī)務人員在護理治療過程中，應向患者詳細講解病情，介紹VSD治療方法的優(yōu)缺點，以及整個治療過程方案，告訴不良情緒的危害性，并進行必要的心理干預疏導，讓患者積極配合治療，增強其對疾病康復的信心。

3.4 體位護理：

肢體創(chuàng)傷后軟組織缺損，由于VSD引流管的限制，要臥床5-7天。因此，患者術后體位及肢體的擺放和皮膚護理尤為重要，術后患肢應用軟枕墊高20-30°，有利于肢體靜脈及淋巴回流，減輕肢體腫脹。臥床期間應防止局部壓瘡發(fā)生，需定期協(xié)助其翻身。注意患肢保暖，尤其在寒冷天氣，密切觀察患肢末梢血運、皮溫、動脈搏動、感覺等的變化。

3.5 藥物及飲食營養(yǎng)：

術后遵醫(yī)囑抗感染治療。同時對引流液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)培養(yǎng)結果及藥敏試驗合理使用抗生素。對于患肢創(chuàng)傷及術后疼痛，首先應對疼痛程度進行評估，根據(jù)疼痛分級制定相應對策。一般可使用塞來昔布200mg BID口服能達到鎮(zhèn)痛效果。嚴重者術后24h內可加用氟比洛芬酯50mg 靜推。同時醫(yī)護人員應經(jīng)常安慰患者，分散其注意力，緩解其疼痛感。在整個治療過程中，由于長時間臥床，加上創(chuàng)傷后蛋白丟失，機體處于負氮狀態(tài)。因此飲食方面應給于高能量、高蛋白、高纖維素飲食，易消化，保持大便通暢，多飲水，降低血液粘稠度，避免因長期臥床出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 創(chuàng)面引流護理

4.1 引流管負壓管理：

持續(xù)有效的負壓是VSD技術的關鍵[3]。而負壓的大小、引流管的通暢程度、創(chuàng)面密封程度直接影響到持續(xù)負壓的有效性。中心負壓引流壓力一般保持在20-60Kpa左右。壓力過低起不到有效負壓，壓力過大會使引流管癟陷，創(chuàng)面滲出增加等。因此，在VSD術后首先要把負壓調整到一個合適的壓力值[4]，同時應保證引流管的通暢性。首先觀察接頭是否連接良好，管道是否受壓。后期由于血凝塊堵塞引流管道會使引流失效，特別是創(chuàng)面封閉良好，VSD敷料管型存在，但引流管內水柱無波動，屬于無效引流，這種狀態(tài)也需要護理人員及時處理?？蛇x用生理鹽水500ml懸吊于肢體上方自沖洗管快速注入，以沖洗引流管至引流管通暢。另外創(chuàng)面的密封程度也會影響負壓的有效性。由于VSD周圍皮膚的油污及血漬會造成粘貼薄膜貼合不緊密，有縫隙存在，通常會聽到“呲呲”的響聲，可選用護理3M輸液貼膜呈疊瓦樣覆蓋密封創(chuàng)面。由于肢體受傷、引流管的限制，在更換體位時應注意避免過度牽拉引流管，因此引流管的長度應在90cm～120cm為宜，太長會增加引流死腔[5]。創(chuàng)面應避免受壓，可用軟枕墊圈使創(chuàng)面懸空，特別是下肢后面及側面的創(chuàng)面。

4.2 引流液的觀察：

嚴密觀察引流液的顏色和量。當發(fā)現(xiàn)有鮮紅色液體被大量引出，超過150ml/h，應考慮創(chuàng)面是否有活動性出血，需及時匯報醫(yī)生，并做出及時處置。當沖洗液沖洗引流管后應作相應記錄。當引流瓶內液體超過瓶體的1/2時，應及時更換引流瓶，避免發(fā)生倒灌。更換引流瓶時應將引流管反折后夾閉，同時引流液可作相應細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

5 功能鍛煉

肢體的康復功能鍛煉是肢體良好恢復的重要步驟。指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?，是骨科護理工作的一項重要任務。根據(jù)患者的實際情況，制定不同的康復鍛煉方法。有神經(jīng)肌腱血管損傷的患者，在支具的保護下行適度的被動活動。無神經(jīng)肌腱血管損傷者，骨折固定良好的情況下，應進行主動的肢體鍛煉。活動量、范圍、程度應循序漸進，切不可使用暴力進行康復鍛煉。同時肢體關節(jié)活動應從遠離受傷部位的關節(jié)開始，并逐漸向受傷部位周圍關節(jié)靠近。關節(jié)從屈伸活動、肌肉的收縮等方面進行康復鍛煉。VSD技術的應用，也使創(chuàng)面盡快愈合，縮短了病程，也有利于肢體的功能恢復。

6 結 果

本組53例病例，術后放置VSD引流時間在4-7天，平均5.4天。拆除VSD敷料后創(chuàng)面肉芽生長新鮮，無一例發(fā)生感染，未予再次引流治療。術后均予二期皮瓣或植皮手術治療，其中游離植皮25例，游離皮瓣10例，軸型皮瓣18例。創(chuàng)面均一期愈合。

7 討 論

VSD引流技術作為一種新的創(chuàng)面處理方法[6]，具有充分引流創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、降低交叉感染等優(yōu)點，也使創(chuàng)面加速愈合，減少每天換藥的痛苦，減輕了醫(yī)務工作者的工作強度，縮短了病程。因此，在日常的護理工作中，不但要做好常規(guī)基礎護理，包括生命體征檢測，加強心理護理，做好體位護理及藥物、飲食護理等；同時也需要加強創(chuàng)面引流的負壓管理，引流管的管理及引流液的觀察，保持持續(xù)有效的負壓；并做好后期肢體的康復功能鍛煉，以最終保證VSD引流技術的應用成功，為后期手術提供良好的條件。