陸巍 毛宗福

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種極為多發(fā)的疾病，我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，對(duì)患者的泌尿系統(tǒng)及腎臟功能都造成嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重影響我國居民的生命健康[1]?，F(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)是治療該病的主要方法。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)都屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，但是PCNL還是會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，ESWL雖然不會(huì)對(duì)患者造成任何損傷但是結(jié)石清除效果并不理想。且ESWL、PCNL兩種手術(shù)在適應(yīng)證方面都有明顯的局限性[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)極大的拓寬了適應(yīng)證范圍，提升了治療效果。

1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)的應(yīng)用分析

1.1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用

上尿路結(jié)石就是腎和輸尿管結(jié)石，患者主要的臨床表現(xiàn)為肋脊角疼痛、腰腹部疼痛和尿頻、尿血、尿痛、惡心嘔吐等臨床癥狀。該病主要發(fā)生于20～50歲的人群當(dāng)中，以青壯年及中年人當(dāng)中，且男性的發(fā)病率普遍高于女性。男性和女性發(fā)病的高峰期各部相同，女性在30和55歲人群中多發(fā)，男性在35歲人群中多發(fā)[3]。引發(fā)上尿路結(jié)石的病因有很多，膀胱頸部病變、尿道梗阻、低血鉀都可能引發(fā)上尿路結(jié)石。該病的治療方法有很多，主要包括藥物治療、開放手術(shù)治療、腹腔鏡下取石治療、微創(chuàng)手術(shù)治療等幾種方法。藥物治療的效果極其有限，一般僅應(yīng)用于病情很輕或無法接受手術(shù)治療的患者。開放手術(shù)治療、腹腔鏡下取石治療均會(huì)對(duì)患者造成一定的手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)階段較少應(yīng)用。ESWL、PCNL兩種微創(chuàng)手術(shù)是應(yīng)用較多的兩種治療方法。

1964年輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中[4]，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，輸尿管軟鏡不斷更新，輸尿管軟鏡碎石術(shù)開始應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療當(dāng)中。但是由于輸尿管軟鏡的技術(shù)并不成熟，其適應(yīng)證范圍較為狹窄，對(duì)于上尿路結(jié)石的治療效果也并為得到普遍認(rèn)可。隨后相關(guān)研究不斷深入，醫(yī)療器械不斷更新，近年來電子輸尿管軟鏡的應(yīng)用更實(shí)現(xiàn)了對(duì)上尿路的無死角觀察，大大提升了對(duì)上尿路結(jié)石檢測的有效性，對(duì)于上尿路結(jié)石的治療效果大大提升。目前臨床上關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果的研究普遍認(rèn)為該種治療方式對(duì)于2 cm以下的上尿路結(jié)石具有良好的治療效果[5]。在美國等一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為上尿路結(jié)石的首選治療方法[6]。

1.2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎盂結(jié)石中的應(yīng)用

腎盂是腎臟的重要組成部分，其形狀呈囊狀，下段與輸尿管相通[7]。腎盂位于輸尿管的上狹位置。由于位置特殊，其治療難度很大，故腎盂結(jié)石一直是結(jié)石治療中的難點(diǎn)。在以往治療中我國主要采用重要排石、ESWL和開放手術(shù)、PCNL對(duì)患者進(jìn)行治療。但是每種治療方法都有其自身的弊端[8]。中藥排石的適應(yīng)證范圍很小，此種治療方法僅僅適用于直徑在1 cm以內(nèi)形狀規(guī)范且表面光滑的小結(jié)石治療當(dāng)中，對(duì)于結(jié)石較大、形狀不規(guī)范的患者幾乎沒有治療效果。另外該種治療方法雖然不會(huì)對(duì)患者造成任何損傷，但是起效較慢。ESWL治療起效快，操作簡單，但是由于該種手術(shù)的治療方法是在體外對(duì)腎盂內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行瞄準(zhǔn)擊碎，受皮膚及相應(yīng)組織阻隔的影響，往往僅對(duì)于較大的結(jié)石能夠起到良好的擊碎效果，但是對(duì)于小結(jié)石卻很難擊碎[9]。另外此種治療方法擊碎后的結(jié)石碎片很難排出，往往會(huì)有部分結(jié)石碎片沉積在腎盂內(nèi)，而沉積的腎盂結(jié)石可能會(huì)堵塞腎盂與輸尿管的連接位置，引發(fā)腎積水，對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。開放手術(shù)治療腎盂結(jié)石則會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后效果。PCNL治療也更適用于腎盂大結(jié)石，2016年歐洲有研究資料指出PCNL適用于治療2 cm以上的腎盂結(jié)石[10]。

隨著輸尿管鏡碎石術(shù)的應(yīng)用，也拓寬了腎盂結(jié)石的治療方法。輸尿管鏡碎石術(shù)最初主要應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療當(dāng)中。由于腎盂位于輸尿管的上段，是腎臟與輸尿管的連接部分，如果采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療往往需要經(jīng)過很長的手術(shù)路徑，因此，普遍認(rèn)為[11]對(duì)于腎盂結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者的結(jié)石清除率很低，且容易引發(fā)撕裂輸尿管的危險(xiǎn)。隨著輸尿管鏡的不斷更新，從硬鏡到軟鏡，相比于硬鏡而言，軟鏡具有良好的柔軟性，治療醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要對(duì)其進(jìn)行調(diào)整以滿足不同位置結(jié)石治療的需求，對(duì)于小于2 cm的腎盂結(jié)石也具有良好的治療效果。在治療當(dāng)中配合使用輸尿管硬鏡更能有效提升結(jié)石清除率。近年來輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于腎盞結(jié)石的治療當(dāng)中。眾多國內(nèi)外研究資料都對(duì)其可行性做了研究分析，國外相關(guān)報(bào)道指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎盂結(jié)石的結(jié)石清除率為35%～87%[12]。焦方東等[13]研究者曾對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎盂結(jié)石患者治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)性的研究分析提出輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡對(duì)腎盂結(jié)石患者進(jìn)行治療其結(jié)石清除率可達(dá)到96.9%，進(jìn)一步證實(shí)了輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎盂結(jié)石患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的應(yīng)用更加保證了腎盂結(jié)石治療的安全性、有效性。

2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)的發(fā)展

2.1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)的發(fā)展過程

輸尿管軟鏡最初應(yīng)用于臨床當(dāng)中是在1969年，Marshall報(bào)道指出使用9 F輸尿管鏡能對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行有效探查[14]。1971年Takagi將8 F輸尿管鏡應(yīng)用于患者的輸尿管及腎臟檢查當(dāng)中[15]。這一時(shí)期的輸尿管鏡僅僅是輸尿管檢查的一種工具。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，輸尿管軟鏡不斷更新。一方面管徑大小方面呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢，從最初的單一管徑發(fā)展為7.5～13 F多種管徑的輸尿管鏡，更能滿足不同檢查的需求，目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為7.5 F管徑的輸尿管鏡對(duì)患者的損傷最小，值得在臨床當(dāng)中廣泛應(yīng)用；另一方面輸尿管鏡由硬鏡到軟鏡，鏡體材質(zhì)不斷發(fā)生變化。軟鏡相比于硬鏡有更高的柔韌度，能夠根據(jù)實(shí)際手術(shù)的操作需要對(duì)其進(jìn)行彎曲以對(duì)輸尿管各個(gè)位置進(jìn)行有效探查。Bagley曾對(duì)軟鏡與硬鏡的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，他在研究中指出使用輸尿管軟鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查能夠有效降低操作難度[16]。Grasso曾通過實(shí)際研究指出彎曲度超過175°的輸尿管軟鏡能夠有效對(duì)患者的腎盞進(jìn)行全方位探查，為相關(guān)疾病的診療提供科學(xué)指導(dǎo)[17]。在電子信息的影響下更靈敏的輸尿管軟鏡被研發(fā)并應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，觀察的清晰度、事業(yè)的開闊性都得到了很大改進(jìn)，輸尿管軟鏡的工作系統(tǒng)也不斷更新，能夠根據(jù)實(shí)際手術(shù)需要自動(dòng)調(diào)整操作，避免不良操作給患者造成嚴(yán)重的不良影響[18]。

2.2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)的關(guān)注點(diǎn)

對(duì)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)人們關(guān)注的熱點(diǎn)是該治療方式的適應(yīng)證、結(jié)石清除率。并發(fā)癥及術(shù)后SIRS的發(fā)生率。

關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率研究較多，此種手術(shù)方法的結(jié)石清除率也基本得到了一致認(rèn)可。徐曉龍等[19]指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的結(jié)石清除率為85%以上，后來有研究指出該手術(shù)結(jié)石清除率高達(dá)95%[20]。近年來國外有報(bào)道[21-22]指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率明顯高于ESWL、PCNL治療。近年來我國何朝輝，曾國華等[23]人也對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率進(jìn)行了研究，均指出此種手術(shù)對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的清除率可達(dá)到90%以上。

至于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥，普遍認(rèn)為其并發(fā)癥發(fā)生率很低，最常見的并發(fā)癥為輸尿管損傷，一般不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)過程中要保證手術(shù)操作的規(guī)范性，并根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以防止術(shù)后發(fā)生SIRS。這樣就能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)的安全性。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種全新術(shù)式，目前關(guān)于該種手術(shù)方式的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，但對(duì)于其具體適應(yīng)證并沒有明確的規(guī)定?，F(xiàn)階段的研究指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)的適用范圍很廣，既包括常規(guī)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，也包括血友病合并腎結(jié)石患者、腎盞憩室結(jié)石患者、馬蹄腎結(jié)石患者、移植腎結(jié)石等特殊結(jié)石患者，更能應(yīng)用于無法接受ESWL和開放手術(shù)、PCNL治療的患者和長期服用抗凝劑、肥胖、妊娠、兒童、老年、血管疾病、腎功能不全等特殊人群的治療當(dāng)中。

3 總結(jié)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種極為多發(fā)的疾病，關(guān)于該病的治療方法有很多，但是各種傳統(tǒng)的治療方法都有其自身局限性。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種全新手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、適應(yīng)證多、操作簡單等優(yōu)勢，在很多發(fā)達(dá)國家已得到廣泛應(yīng)用。近年來我國也加大了對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的研究力度，但是現(xiàn)階段我國關(guān)于這一手術(shù)方式的相關(guān)研究還不夠健全，不能有效將其廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。相關(guān)研究者應(yīng)不斷加大對(duì)其研究力度，推動(dòng)其在臨床治療中的應(yīng)用。