董曉燕，程遵華，薛曉紅，季亞婕，黃菊琴，何繆繆，曹 慧，唐 波，黃 燁，劉盈盈

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院①超聲診斷科，②乳腺病科，上海 200437）

乳腺葉狀腫瘤屬于少見的纖維上皮性腫瘤，而乳腺纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤［1］，乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征均與纖維腺瘤有類似之處［2］，尤其是超聲聲像圖表現(xiàn)相似，易誤診為纖維腺瘤。良惡性乳腺葉狀腫瘤均有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)是治療首選，且手術(shù)時需擴大切除范圍［3-4］。纖維腺瘤多采取觀察隨訪或腫塊單純手術(shù)切除。因此，術(shù)前兩者的影像鑒別診斷對臨床診治有重要意義?，F(xiàn)收集我院2008年8月至2016年12月術(shù)前行高頻彩色多普勒超聲檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實的48例乳腺葉狀腫瘤和128例乳腺纖維腺瘤患者的超聲聲像圖和臨床資料，探討超聲鑒別兩者的聲像圖特征，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乳腺葉狀腫瘤48例，均為女性；年齡27～64歲，平均（44.25±9.03）歲。40歲以上30例；均以發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴就診，其中1例有10余年乳房腫塊病史，近期腫塊迅速增大；位于右側(cè)乳腺23例，左側(cè)乳腺25例。按照WHO分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為良性29例，交界性（低度惡性）17例，惡性2例。纖維腺瘤128例，均為女性；年齡20～72歲，平均（40.32± 12.88）歲。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz。選擇儀器內(nèi)設(shè)置乳腺檢查軟件進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺部位。行乳腺常規(guī)超聲連續(xù)掃查，仔細(xì)觀察乳腺各層解剖結(jié)構(gòu)，腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、無回聲區(qū)、鈣化、后方回聲等指標(biāo)。

參照Adler等［6］提出的半定量法對血流豐富程度進(jìn)行分級，即將腫物血流最豐富切面的血流形態(tài)和數(shù)量分為4個等級：0級，腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級，少量血流信號，可見1～2處點狀血流信號或短棒狀血流；Ⅱ級，中等血流信號，可見3～4處點狀血流信號或1條清晰血管；Ⅲ級，豐富血流信號，可見4處以上點狀血流信號或2條以上清晰血管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示；2組超聲聲像圖特征計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 48例乳腺葉狀腫瘤中良性29例，橫徑0.9～10.0 cm，縱徑0.6～6.0 cm；交界性17例，橫徑1.7～9.1 cm，縱徑1.1～4.7 cm；惡性2例，橫徑3.7～10.7 cm，縱徑2.2～8.4 cm；11例葉狀腫瘤伴纖維腺瘤（良性10例，交界性1例）；橫徑均大于縱徑。128例纖維腺瘤橫徑0.7～57.0cm，縱徑0.5～32.0 cm；橫徑均大于縱徑。

2.2 2組高頻彩色多普勒超聲聲像圖特征比較 2組腫塊在形狀、內(nèi)部回聲、有無鈣化及無回聲區(qū)、后方回聲、血流信號分級方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1，2）。2組腫塊均邊界清晰，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤二維超聲特征比較 例

表2 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤彩色血流信號分級比較 例

乳腺葉狀腫瘤的3種病理類型的聲像圖特征比較分析顯示（表3）：三者在腫瘤大小、形狀、內(nèi)部回聲、有無鈣化及無回聲區(qū)、后方回聲、血流信號分級方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 乳腺葉狀腫瘤3種病理類型的聲像圖特征 例

3 討論

乳腺葉狀腫瘤首先由Muller［7］在1838年報道描述為“葉狀囊肉瘤”，其后有關(guān)報道不斷增多［5，8］。 葉狀腫瘤好發(fā)于中年女性［3］，本研究中乳腺葉狀腫瘤患者平均年齡為44.25歲。在臨床上，葉狀腫瘤可能發(fā)生在任何年齡段。Akhil等［9］報道了1例9歲女孩左側(cè)乳腺交界性葉狀腫瘤手術(shù)治療的罕見病例。本研究均為女性。Jung等［10］報道了1例極其罕見的男性乳腺交界性葉狀腫瘤。Ray等［11］報道了1例孕期證實的交界性葉狀腫瘤。由此提示，乳腺葉狀腫瘤雖是少見的乳腺腫瘤病變，但其臨床發(fā)病具有多樣性。

本研究2例復(fù)發(fā)，其中1例52歲患者1年前在外院手術(shù)病理證實為乳腺良性葉狀腫瘤，近期發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊在我院手術(shù)治療，病理證實為良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)。另1例58歲患者6年前手術(shù)病理證實為良性葉狀腫瘤，近期發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊在我院手術(shù)治療，病理證實為交界性葉狀腫瘤。乳腺葉狀腫瘤可從良性發(fā)展為交界性或惡性腫瘤［12-13］。 有研究［12，14-17］報道乳腺惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其主要轉(zhuǎn)移部位有肺、骨、腦、肝臟、小腸等。Hassan等［18］報道了1例11歲女孩右側(cè)乳腺惡性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)生肺、肝臟和骨骼轉(zhuǎn)移的案例。

本研究乳腺葉狀腫瘤中腫塊形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)則39例（圖1）（占81.25%），規(guī)則9例（占18.75%）；乳腺纖維腺瘤中腫塊形態(tài)欠規(guī)則28例（占21.88%），規(guī)則100例（占 78.12%），2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。乳腺葉狀腫瘤中腫塊內(nèi)部回聲不均勻33例（占68.75%），纖維腺瘤4例（占3.12%），2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這也與文獻(xiàn)［19-20］報道一致。

文獻(xiàn)［21-22］報道乳腺葉狀腫瘤中鈣化較少，而本研究乳腺葉狀腫瘤的腫塊內(nèi)部可見鈣化31例（占64.58%）（圖 1）；纖維腺瘤表現(xiàn)為內(nèi)部鈣化 35例（占27.34%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。乳腺葉狀腫瘤的腫塊內(nèi)部鈣化呈點狀、短線狀高回聲，可能與在乳腺腺體組織超聲檢查中不易被觀察到有關(guān)。本研究中鈣化的增多可能與例數(shù)較前增多等有關(guān)。

本研究葉狀腫瘤腫塊后方回聲增強38例（占79.17%）（圖2）；纖維腺瘤52例（占40.62%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Suzuki-Uematsu等［23］研究表明，乳腺葉狀腫瘤與惡性腫瘤后方回聲衰減規(guī)律不一致，其多表現(xiàn)為后方回聲增強。

文獻(xiàn)［24］報道，乳腺葉狀腫瘤部分腫塊內(nèi)有囊腔、出血壞死，而囊腔出血壞死在超聲聲像圖上表現(xiàn)為無回聲區(qū)，提示乳腺葉狀腫瘤的病理特征與聲像圖特征相符。本研究中，乳腺葉狀腫瘤的腫塊內(nèi)部見無回聲區(qū)16例（占33.33%）（圖3），與文獻(xiàn)報道一致。實際上超聲聲像圖顯示的復(fù)雜的囊性腫瘤有多種可能病變，如血腫、膿腫、纖維腺瘤囊性變、脂肪壞死、乳頭狀腫瘤壞死、黏液癌、髓樣癌、淋巴瘤等，需結(jié)合病史或者其他檢查等進(jìn)行鑒別診斷。

本研究顯示，乳腺葉狀腫瘤呈Ⅰ級血流16例（占33.33%），Ⅱ或Ⅲ級血流27例（占56.25%）（圖4），未見血流信號5例（圖5），乳腺葉狀腫瘤腫塊血液供應(yīng)較豐富者所占比例較高，與文獻(xiàn)［25］報道類似。而乳腺纖維腺瘤的表現(xiàn)為Ⅰ級血流43例（占33.59%），Ⅱ或Ⅲ級血流7例（占5.47%），未見血流信號78例（圖6）。2組彩色血流信號分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究提示，乳腺葉狀腫瘤的超聲特征：①形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則；②內(nèi)部呈低回聲或不均質(zhì)低回聲；③內(nèi)部見鈣化；④內(nèi)部見無回聲區(qū)；⑤后方回聲增強；⑥彩色血流信號較豐富。這幾項指標(biāo)聯(lián)合有助于提高超聲對乳腺惡性葉狀腫瘤的診斷，但確診還需依靠病理組織學(xué)檢查［26］。

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