馬 睿，柳 澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT室，山東 濟(jì)南 250021）

影像檢查對(duì)泌尿外科疾病的診斷非常重要。小兒泌尿外科的疾病譜與成人截然不同，其影像檢查（本文主要涉及CT）的關(guān)注重點(diǎn)也不同。

1 小兒泌尿系疾病常用CT檢查方法

兒童泌尿外科疾病以腎臟和尿路先天發(fā)育異常為主，其次是腹膜后或腎實(shí)體腫瘤，且腫瘤體積常較大，因此，影像檢查時(shí)更加關(guān)注尿路整體形態(tài)和輪廓特點(diǎn)的顯示與解讀，對(duì)圖像質(zhì)量的寬容度高［1］。成人泌尿外科疾病則以腎腫瘤、尿路上皮腫瘤、腫瘤樣病變?yōu)橹?，病灶往往不大或極小，診斷時(shí)需更加關(guān)注腎和尿路局部細(xì)節(jié)的改變，對(duì)圖像質(zhì)量的寬容度低。兒童和成人在掃描技術(shù)上各有側(cè)重點(diǎn)。針對(duì)兒童泌尿外科疾病譜特點(diǎn)及診斷目的，CT檢查時(shí)遵循近年來(lái)提倡和實(shí)施的ALARA（As Low As Resionable Achieveble）原則，即以盡量低的輻射劑量獲得滿(mǎn)足診斷要求的圖像［2］。其常用的掃描模式有2種：①CTU，主要用于超聲篩查或查體發(fā)現(xiàn)的尿路畸形或積水的診斷，直接行實(shí)質(zhì)期和分泌期增強(qiáng)掃描，屬于高對(duì)比圖像，低劑量掃描序列掃描條件可適當(dāng)降低（80～100 kV，60～80 mAs）［3］。②常規(guī)劑量掃描模式（120 kV，150～200 mAs），包括平掃及增強(qiáng)掃描，主要用于診斷腹部或泌尿系實(shí)體腫瘤或腫瘤樣病變、泌尿系外傷，屬于低對(duì)比圖像，也稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)劑量掃描序列（因低劑量掃描序列會(huì)導(dǎo)致圖像噪聲相對(duì)較大，影響實(shí)體腫瘤或腫瘤樣病變的檢出和診斷）。

常規(guī)橫斷面圖像的觀(guān)察和膠片打印主要采用層厚、層距均為5 mm的圖像。圖像后處理時(shí)橫斷面圖層厚1.0～1.5 mm，層距0.7～1.0 mm（保證2層間有33%以上的重疊即可）。常用的圖像后處理技術(shù)包括MIP、MPR、VR，不同病種顯示側(cè)重點(diǎn)不同。分泌期去骨MIP像用于顯示整體尿路形態(tài)的特點(diǎn)，與IVP、MRU或逆行尿路造影的圖像觀(guān)感類(lèi)似，顯示細(xì)節(jié)較細(xì)致，是最常用的后處理方式［4］。

2 小兒常見(jiàn)泌尿系疾病的CT應(yīng)用

2.1 泌尿系結(jié)石 泌尿系結(jié)石在CT上常表現(xiàn)為類(lèi)似鈣化的高密度灶，一般僅需平掃。鑒于低劑量參數(shù)掃描會(huì)導(dǎo)致圖像噪聲高，可能影響對(duì)輸尿管這種纖細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的觀(guān)察，所以，平掃時(shí)常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量掃描序列（120 kV，150～200 mAs）。結(jié)石可位于腎盞、腎盂、腎盂輸尿管移行部、輸尿管末端、膀胱。冠狀位MPR像（層厚2～3 mm）、去骨MIP像可直觀(guān)顯示結(jié)石整體形態(tài)、位置及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT掃描時(shí)需注意：①?lài)?yán)格把握腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從臨床癥狀及功能角度看，當(dāng)CT圖像顯示鈣化樣高密度灶位于集合系統(tǒng)內(nèi)（如腎盞、腎盂內(nèi)）時(shí)，可診斷為腎結(jié)石；若位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或僅鄰近腎錐體部，不阻塞尿路而引起積水等癥狀時(shí)，診斷為鈣化灶更準(zhǔn)確。②輸尿管內(nèi)的結(jié)石常小于5～7 mm，當(dāng)結(jié)石所致尿路梗阻不嚴(yán)重時(shí)，結(jié)石以上水平的尿路可不合并明顯的積水。缺少了積水的對(duì)比，加上周?chē)瑲饽c管的強(qiáng)回聲干擾，超聲可能會(huì)漏診不伴積水的輸尿管小結(jié)石。而CT對(duì)輸尿管內(nèi)的高密度小結(jié)石的顯示，無(wú)積水時(shí)也不易漏診，冠狀位、矢狀位MPR可更直觀(guān)顯示尿路結(jié)石狀況，且層厚為3 mm。③冠狀位、矢狀位MPR有助于直觀(guān)顯示腎結(jié)石的確切位置，并可與鈣化灶進(jìn)行鑒別（圖1）。

2.2 腫瘤 兒童泌尿系或腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變多來(lái)源于腎臟、腎上腺，其次是膀胱，腫瘤體積常較大（如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、多房囊性腎瘤、膀胱肉瘤等），不易漏診［5］。CT掃描采用標(biāo)準(zhǔn)劑量參數(shù)（包括平掃、增強(qiáng)掃描）。實(shí)質(zhì)期冠狀位、矢狀位MPR像有助于整體觀(guān)察腫瘤位置及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是當(dāng)腹膜后腫瘤巨大，單純觀(guān)察橫斷面不易判斷腫瘤來(lái)自腎臟向上生長(zhǎng)或來(lái)自腹膜后推壓腎臟時(shí)，MPR則可直觀(guān)顯示腫瘤來(lái)源及相互解剖關(guān)系。MPR圖像層厚不宜太薄，否則損失軟組織分辨力，一般選擇層厚3～5 mm（圖2）。

圖1 男，13歲，過(guò)敏性紫癜病史。平掃冠狀位MPR圖像（3 mm層厚），雙腎髓質(zhì)周?chē)喟l(fā)環(huán)形鈣化（提示腎小管酸中毒所致鈣化）

圖2 女，1歲，偶然捫及左腹部腫塊，術(shù)后診斷：腎母細(xì)胞瘤 圖2a 增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期橫斷面像（5 mm層厚），左腎區(qū)不均勻強(qiáng)化巨大腫塊 圖2b 實(shí)質(zhì)期冠狀位MPR像（3 mm層厚），腫瘤位于左腎上外部，下部腎實(shí)質(zhì)呈巨大杯口狀壓跡

2.3 腎、輸尿管積水 單純腎積水最常見(jiàn)的狹窄或梗阻部位是腎盂輸尿管移行部，其次是輸尿管末端，CT表現(xiàn)為狹窄或梗阻平面以上的尿路有擴(kuò)張積水。分泌期MIP像可直觀(guān)顯示尿路的整體形態(tài)，有助于判斷上尿路是否存在梗阻，以及梗阻的部位和程度；分泌期VR可作為有益的補(bǔ)充［6］。實(shí)質(zhì)期、分泌期的MPR，有助于整體觀(guān)察、測(cè)量積水程度、部位及腎實(shí)質(zhì)厚度，尤其是當(dāng)腎功能損害嚴(yán)重，分泌期明顯延遲且積水的尿路顯影太淡，不足以在分泌期的MIP像和VR像上顯示時(shí)，冠狀位和平行于腎盂長(zhǎng)軸的斜冠狀位（也稱(chēng)鐘表位）的MPR像對(duì)診斷和觀(guān)察就至關(guān)重要（圖3，4）。

圖3 男，7個(gè)月，產(chǎn)前查體即發(fā)現(xiàn)雙腎積水 圖3a 增強(qiáng)掃描后實(shí)質(zhì)期橫斷面像（5 mm層厚），雙側(cè)腎盂腎盞明顯擴(kuò)張積水，腎實(shí)質(zhì)菲薄 圖3b分泌期冠狀位MPR像（3 mm層厚）示雙腎重度積水，左腎顯影較對(duì)側(cè)密度低，提示腎功能受損重 圖3c 分泌期冠狀位MIP像示雙腎重度積水，輸尿管腎盂連接部梗阻，左輸尿管斷續(xù)顯影

圖4 男，1歲，因發(fā)熱發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，超聲查體發(fā)現(xiàn)左腎積水 圖4a 增強(qiáng)掃描分泌期，平行于左腎盂長(zhǎng)軸的一組連續(xù)的3 mm層厚斜冠狀位（鐘表位）MPR像的重組定位線(xiàn)圖 圖4b 分泌期左腎斜冠狀位（鐘表位）MPR像，易于顯示腎盂長(zhǎng)軸與腎盂輸尿管移行部 圖4c 分泌期冠狀位VR像前面觀(guān)，示左腎重度積水，腎盂輸尿管移行部纖細(xì)折曲梗阻，左輸尿管顯影可

2.4 重復(fù)腎 重復(fù)腎是最常見(jiàn)的泌尿系畸形，分型多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，影像醫(yī)師只有對(duì)重復(fù)腎的類(lèi)型、大體病理及影像表現(xiàn)有充分的認(rèn)知及較高的解讀水平，才能做到全面、正確的診斷。實(shí)質(zhì)期冠狀位或鐘表位的MPR像用來(lái)顯示上腎與下腎的界限，對(duì)外科醫(yī)師選擇手術(shù)方案至關(guān)重要。分泌期的MIP、VR可清晰顯示重復(fù)腎的雙輸尿管。當(dāng)上腎體積太小或腎功能太差、致上腎系統(tǒng)的尿路無(wú)法高密度顯影時(shí)，MIP或VR上無(wú)法同時(shí)顯示2套尿路，此時(shí)實(shí)質(zhì)期、分泌期的MPR相當(dāng)關(guān)鍵，有助于整體顯示和觀(guān)察重復(fù)腎并進(jìn)行準(zhǔn)確分型。輸尿管末端的開(kāi)口異常（單純異位開(kāi)口或異位開(kāi)口伴囊腫）一般采用實(shí)質(zhì)期或分泌期MPR矢狀位像，以及VR像后面觀(guān)顯示（上腎的尿路能高密度顯影時(shí)更適合）［7］（圖5～7）。

圖5 女，8歲，因正常排尿間歇會(huì)陰部滴尿而就診 圖5a增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期冠狀位MPR像（3 mm層厚），示右側(cè)重復(fù)腎的上、下腎之間的分界（箭頭），上腎體積小 圖5b 增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期VR像（后面觀(guān)），示右側(cè)重復(fù)腎的上、下腎之間的外輪廓分界（箭頭），上腎體積小 圖5c 分泌期VR像（后面觀(guān)），示右側(cè)重復(fù)腎雙輸尿管伴上組腎的上尿路積水及輸尿管異位開(kāi)口（箭頭）

圖6 女，1歲，因排尿困難超聲查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)重復(fù)腎雙輸尿管并上腎的輸尿管末端囊腫。增強(qiáng)掃描分泌期冠狀位MPR像（3 mm層厚）示左側(cè)重復(fù)腎的上、下腎之間的分界（雙箭頭），下腎的上尿路可見(jiàn)迂曲走行的高密度顯影，鑒于上腎盂輸尿管明顯擴(kuò)張積水、實(shí)質(zhì)菲薄致腎功能差，其上尿路無(wú)法高密度顯影，膀胱內(nèi)見(jiàn)一巨大低密度囊腫（左上腎輸尿管末端的囊腫）（箭頭）

圖7 男，18歲，因發(fā)熱發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，超聲查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重復(fù)腎 圖7a 分泌期冠狀位VR像（前面觀(guān)）示雙側(cè)重復(fù)腎雙輸尿管、左上腎輸尿管輕度積水（左側(cè)功能差） 圖 7b分泌期冠狀位VR像（后面觀(guān)）最佳顯示雙側(cè)重復(fù)腎的上輸尿管末端的異位開(kāi)口（箭頭）

2.5 泌尿系損傷 兒童泌尿系損傷多于成人，若臨床癥狀或超聲檢查懷疑泌尿系重度損傷者（存在血尿或腎裂傷、腎周血腫等）需行標(biāo)準(zhǔn)劑量模式的CT增強(qiáng)掃描（分泌期掃描時(shí)可靈活改為低劑量掃描參數(shù)）。鑒于需全面評(píng)價(jià)傷情，腎血管、腎實(shí)質(zhì)及尿路的完整性與通暢性均應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察，行平掃，以及動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、分泌期增強(qiáng)掃描。圖像后處理應(yīng)包括動(dòng)脈期的腎動(dòng)脈MIP或VR（相當(dāng)于腎血管的CTA）、實(shí)質(zhì)期MIP、MPR和（或）VR（有助于觀(guān)察和顯示腎裂傷）、分泌期的MIP、MPR和（或）VR（相當(dāng)于CTU，有助于觀(guān)察和顯示尿路通暢性及有無(wú)尿外滲）［8］（圖8）。

2.6 腎發(fā)育不全和腎發(fā)育不良 女性患兒常因正常排尿間歇存在滴尿癥狀而就診，男性患兒常因偶然超聲查體時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎體積小或未顯示而懷疑孤立腎要求CT協(xié)助診斷。CT檢查需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量掃描序列，包括平掃+增強(qiáng)掃描（含實(shí)質(zhì)期和分泌期），觀(guān)察要點(diǎn)是：應(yīng)在正常腎臟以下水平沿著患側(cè)的腰大肌前方向下仔細(xì)尋找小腎，表現(xiàn)為與對(duì)側(cè)正常腎臟同步及同程度強(qiáng)化的腎樣小結(jié)節(jié)（許多小腎徑線(xiàn)＜3 cm），分泌期（約增強(qiáng)掃描10 min）?？梢?jiàn)上尿路高密度顯影，輸尿管末端開(kāi)口明顯低位（異位開(kāi)口）或開(kāi)口于生殖道（表現(xiàn)為生殖道區(qū)有少許高密度對(duì)比劑沉積，僅見(jiàn)于女童）。實(shí)質(zhì)期MPR、MIP（或VR）有助于顯示小腎的位置及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，分泌期MIP和（或）VR后面觀(guān)有助于觀(guān)察和顯示小腎的上尿路及異位開(kāi)口特點(diǎn)（圖9）。

圖8 男，11歲，車(chē)禍后發(fā)現(xiàn)大量肉眼血尿，臨床診斷：右腎裂傷 圖8a動(dòng)脈期斜冠狀位MIP像，右腎動(dòng)脈顯示尚可，右腎下極重度裂傷 圖8b 實(shí)質(zhì)期冠狀位MPR像 （3 mm層厚），示右腎下極裂傷并周?chē)[圖8c 分泌期冠狀位MIP像，示右側(cè)腎盂-腎下盞處高密度對(duì)比劑外溢征象（提示尿外滲）

圖9 女，5歲，因正常排尿間歇會(huì)陰部滴尿而就診，超聲未發(fā)現(xiàn)左腎，懷疑右側(cè)孤立腎；術(shù)后診斷：左腎發(fā)育不全伴重復(fù)腎 圖9a 分泌期斜冠狀位VR像（前面觀(guān)），示左腎體積小（箭頭），左輸尿管斷續(xù)顯影 圖9b 分泌期冠狀位MIP像，示左側(cè)重復(fù)腎的“Y”形輸尿管（雙箭頭），末端明顯異位開(kāi)口

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