凌軍 ，陳禮平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

中風(fēng)后肩手綜合征指中風(fēng)后合并肩、手疼痛及肢體功能障礙，常發(fā)生于中風(fēng)后1～3月內(nèi)，以患側(cè)上肢疼痛、皮膚變色、皮溫升高、血管功能障礙、組織水腫以及上肢活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)[1]。若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，不僅會(huì)影響患者的全面康復(fù)，也會(huì)導(dǎo)致肩、手及手指的永久畸形，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。目前臨床治療中風(fēng)后肩手綜合征的療法較多，如藥物治療、各種物理康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)及針灸推拿等，其中康復(fù)干預(yù)措施是該病的基礎(chǔ)療法，但臨床仍缺乏特效的藥物或物理治療等干預(yù)措施[3]。新近文獻(xiàn)報(bào)道了針刺結(jié)合康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練的中西醫(yī)結(jié)合綜合療法對(duì)肩手綜合征起到良好療效，為臨床治療該病提供了新的康復(fù)途徑[4]。筆者近年在西醫(yī)治療及康復(fù)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，采取針刺聯(lián)合中藥化痰通絡(luò)湯加減的中西醫(yī)結(jié)合療法治療中風(fēng)后肩手綜合征風(fēng)痰瘀阻證患者，收效明顯，現(xiàn)將資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年5月—2017年5月麗水市中醫(yī)院收治的90例缺血性中風(fēng)后肩手綜合征患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組男28例，女17例；年齡51～67歲，平均(60.41±7.58)歲；中風(fēng)病程2～10周，平均(5.26±0.59)周；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[5]平均(14.72±1.88)分；左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱16例；臨床分期[6]：Ⅰ期34例，Ⅱ期11例。對(duì)照組男27例，女18例；年齡50～68歲，平均(60.99±7.63)歲；中風(fēng)病程2.5～10周，平均(5.49±0.61)周；評(píng)分NIHSS平均(14.85±1.96)分；左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱17例；臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期12例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT等影像學(xué)檢查確診。根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011年完全版)》[6]擬定肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩手痛，皮溫增加，皮膚潮紅及出汗；②感覺(jué)異常；③手指屈曲受限，手部腫脹；④無(wú)外傷、感染及周圍血管病證據(jù)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失；次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏；舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性中風(fēng)后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為風(fēng)痰瘀阻證；生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)治療；年齡40～60歲；肩手綜合征屬Ⅰ期或Ⅱ期；近1月未服用過(guò)中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)；患者或患者家屬知情，并簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴頸椎病、肩周炎及有頸肩部手術(shù)等病史；腦外傷、腦腫瘤等所致的肩手綜合征；伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重障礙；精神疾病患者；伴各種關(guān)節(jié)病、肌病等；對(duì)針刺過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 ①予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科常規(guī)治療，如控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡及顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)治療等；②予康復(fù)干預(yù)措施[9]，包括手指肌力器、手動(dòng)功率車、木擦板、認(rèn)知玩具、磨砂板等，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力增強(qiáng)、耐力、精細(xì)動(dòng)作及日常生活活動(dòng)能力等訓(xùn)練。以上康復(fù)訓(xùn)練由專門醫(yī)師指導(dǎo)，每次30～40 min，每天1次，每周5次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)特色治療。①針刺：取穴太淵、懸鐘、人迎、足三里、曲池、肩髃、神庭、極泉、通里；具體手法：患者取仰臥位，患側(cè)上肢伸直，皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者單手持針直刺，行小幅度平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min；②予化痰通絡(luò)湯加減，處方：白術(shù)、黃芪各15 g，當(dāng)歸、法半夏、桑枝、伸筋草、丹參、川芎各12 g，土鱉蟲、膽南星、天麻、甘草各10 g，大黃、香附各9 g。隨癥加減：頭暈、頭痛者加夏枯草12 g，菊花9 g；心悸、胸悶者加赤芍、紅花各9 g；伴嘔逆者加陳皮6 g，桔梗9 g。每天1劑，常規(guī)水煮2次，混勻藥液后分早晚溫服。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①肩手綜合征評(píng)估量表(SHSS)評(píng)分[6]：評(píng)價(jià)感覺(jué)(疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏)、運(yùn)動(dòng)(肩部外展和外旋)與自主神經(jīng)(遠(yuǎn)端水腫)。疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏評(píng)分為：無(wú)(0分)，輕微(1分)，中度(2分)，明顯(3分)，嚴(yán)重(4分)，自發(fā)性(5分)；肩部外旋評(píng)分為：＞30°(0 分)，(21～30)°(1 分)，(10～20)°(2 分)，＜10°(3分)；肩部外展評(píng)分為：＞120°(0分)，(91～120)°(1分)，(45～90)°(2 分)，＜45°(3 分)。遠(yuǎn)端水腫評(píng)分為：無(wú)(0分)，輕微(1分)，明顯(2分)，嚴(yán)重(3分)。②風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頭暈?zāi)垦?、痰多、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退按無(wú)、輕、中、重4級(jí)分別記為0、2、4、6分。③血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平：空腹下常規(guī)抽取患者的外周血，離心提取血清，于治療前及治療后2周、4周采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》[10]擬定?；局斡宏P(guān)節(jié)腫脹消失、疼痛完全緩解，手部肌肉未見(jiàn)萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，SHSS評(píng)分減少90%以上。顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛均顯著好轉(zhuǎn)，手部肌肉輕度萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，SHSS評(píng)分減少60%～89%。有效：關(guān)節(jié)腫脹仍存在，疼痛輕度改善，手部肌肉仍萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限仍明顯，SHSS評(píng)分減少30%～59%。無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行手委熃M91.11%，對(duì)照組71.11%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，2組肩手綜合征量表的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)。治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組45 45 45 45時(shí) 間治療前治療后治療前治療后感覺(jué)4.05±0.44 1.85±0.22①4.09±0.43 1.22±0.15①②運(yùn)動(dòng)4.48±0.52 1.97±0.23①4.43±0.51 1.41±0.17①②自主神經(jīng)1.96±0.25 0.95±0.12①1.92±0.22 0.56±0.06①②

4.4 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，2組頭暈?zāi)垦！⑻刀?、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)。治療組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組45 45 45 45時(shí) 間治療前治療后治療前治療后頭暈?zāi)垦?.08±0.45 2.21±0.27①4.11±0.49 1.51±0.18①②痰多4.23±0.55 2.35±0.28①4.31±0.59 1.57±0.19①②言語(yǔ)謇澀4.30±0.51 2.41±0.29①4.35±0.53 1.67±0.21①②感覺(jué)減退4.41±0.56 2.53±0.31①4.46±0.58 1.71±0.20①②

4.5 2組治療前后血清CGRP水平比較 見(jiàn)表4。治療后，2組血清CGRP水平均較治療前增加(P＜0.01)。治療2周和4周，治療組血清CGRP水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清CGRP水平比較(±s) pg/mL

表4 2組治療前后血清CGRP水平比較(±s) pg/mL

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組n 45 45治療前21.05±2.67 21.01±2.75治療2周24.12±2.89①27.03±3.12①②治療4周29.45±3.86①34.06±4.15①②

5 討論

中風(fēng)后肩手綜合征在中醫(yī)古籍中有大量描述，一般認(rèn)為肩手綜合征是中風(fēng)與痹證的合并病，本虛標(biāo)實(shí)是其主要病機(jī)特點(diǎn)，機(jī)體氣血虧虛、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰瘀阻滯，痹阻脈絡(luò)，引起氣血運(yùn)行障礙，不通則痛，產(chǎn)生關(guān)節(jié)和肌肉疼痛[9]。痰濕為陰邪，其性重濁黏滯，易流注關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹。因此確立化痰濕、補(bǔ)氣血、除瘀血、通經(jīng)絡(luò)的治療大法。

本組化痰通絡(luò)湯方中法半夏、白術(shù)健脾燥濕化痰；黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，活血；丹參、川芎、土鱉蟲活血化瘀、通絡(luò)止痛；天麻平肝熄風(fēng)；膽南星清熱化痰；大黃清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)；香附理氣調(diào)中；桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣；伸筋草散寒除濕、舒筋活絡(luò)；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥；全方共奏祛風(fēng)化痰、疏經(jīng)通絡(luò)之效。太淵為脈會(huì)，具有通調(diào)血脈、健脾益氣之功；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，有補(bǔ)益氣血、柔筋緩急之功；懸鐘為髓會(huì)，具有補(bǔ)腎生精、滋水涵木的作用，可滋腎水、熄肝風(fēng)、柔筋脈；人迎屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺該穴可調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血，改善肢體微循環(huán)；針刺曲池、肩髃可疏通手諸陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)絡(luò)、活絡(luò)止痛；針刺神庭、極泉、通里以調(diào)動(dòng)五臟六腑之精氣，達(dá)到以神制動(dòng)而促進(jìn)手、腕、臂的功能康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組肩手綜合征量表的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，風(fēng)痰瘀阻證癥狀(頭暈?zāi)垦?、痰多、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。提示在常規(guī)治療與康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療，可促進(jìn)中風(fēng)后肩手綜合征風(fēng)痰瘀阻證患者的康復(fù)。

肩手綜合征為局部疼痛綜合征的一種類型，CGRP是與疼痛相關(guān)的生物活性肽，與神經(jīng)病理性疼痛關(guān)系密切。CGRP能選擇性舒張血管，改善肢體淋巴回流，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解患肢痙攣，支配交感皮膚反應(yīng)以及調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性[11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，肩手綜合征所致的肌肉痙攣、肢體腫脹、骨骼肌松弛或骨關(guān)節(jié)脫位均與CGRP密切相關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療2周和4周，治療組血清CGRP水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)。提示可能通過(guò)調(diào)節(jié)CGRP因子而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效更佳。

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