分級診療政策下提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平
2018-01-29 14:01:31元瑾
中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理 2018年16期
元瑾
作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030000
在新形勢下探索建立分級診療制度是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》首次在國家文件中提出“實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”[1]；2013年十八屆三中全會報告進(jìn)一步提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”[2]；2014年全國人民代表大會《政府工作報告》中提出“完善分級診療體系”[3]；2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指出“推進(jìn)分級診療制度建設(shè)”[4]。2016年全國衛(wèi)生與健康大會中習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)“努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破”[5]；醫(yī)改十三五規(guī)劃將建立“分級診療制度”置于5項重點醫(yī)改任務(wù)之一[6]；分級診療已成為醫(yī)改的重中之重。
1 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是建立分級診療制度的前提
分級診療制度旨在破除無序就診的診療行為和就醫(yī)理念，形成“首診在基層、小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著分級診療的基礎(chǔ)任務(wù)，是基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重承載，向患者提供“六位一體”的綜合性、連續(xù)性服務(wù)；另一方面，根據(jù)文獻(xiàn)分析，居民就醫(yī)選擇的主要影響因素有十幾項，但是所有研究都顯示患者對診療水平的關(guān)注始終排在首位[7]；而在有一定支付能力的人群中，費用因素并非主要影響因素，單獨靠醫(yī)保報銷等經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)進(jìn)行分級診療效果可能并不明顯，而重視診療質(zhì)量的干預(yù)手段會取得更好效果?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的不足，是盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革多年，但民眾仍然對其缺乏信任的重要原因。因而，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平是建立完善分級診療制度的基礎(chǔ)和前提。
2 分級診療政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境及原因分析
根據(jù)2012—2017年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療制度構(gòu)建中的基礎(chǔ)作用并沒有得到很好的發(fā)揮。
2.1 服務(wù)量呈下降趨勢
2012年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次比重為59.7%，截止2017年初，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比為55%，與2012年相比，診療人次下降4.7個百分點；2012年底，各級醫(yī)院診療人次占總診療人次比為36.9%，截止2017年初，醫(yī)院診療人次占比41%[8]，與2012年相比，各級醫(yī)院診療人次上升4.1個百分點。
2.2 基層衛(wèi)生資源配置依舊不足
2.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 2012年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)96.0%，截止2017年初，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)94.0%，與2012年相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量減少兩個百分點；2012年底，各級醫(yī)院占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)2.4%，截止2017年初，各級醫(yī)院占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2.9%[8]，與2012年相比，各級醫(yī)院數(shù)量增加0.5個百分點。
2.2.2 床位數(shù) 2012年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為132.43萬張，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)比重為23.1%；而截止2017年初，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為144.19萬張[8]，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)比重為19.4%，與2012年相比降低了3.7個百分點。另一方面，2012年底，各級醫(yī)院為416.15萬張，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)比重為72.6%[8]；截止2017年初，各級醫(yī)院床位數(shù)為568.89萬張，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)比重為76.7%，與2012年相比增加大于4個百分點。
2.2.3 房屋建筑面積 2012年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積占醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積為32.5%；截止2017年初，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積占醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積為28.9%，與2012年相比低了3.6個百分點。
2012年底，各級醫(yī)院建筑總面積占醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積為58.0%；截止2017年初，各級醫(yī)院建筑總面積占醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑總面積為62.8%[8]，與2012年相比，增加了將近5個百分點。
總之，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)和房屋建筑面積上看，各級醫(yī)院呈現(xiàn)擴(kuò)張趨勢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三項指標(biāo)都以不同的比例下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不足。
2.3 衛(wèi)生人力資源數(shù)量質(zhì)量不足
2.3.1 衛(wèi)生人力資源學(xué)歷和職稱水平 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，衛(wèi)生人員學(xué)歷以專科為主，職稱以初級為主。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?？萍耙韵聦W(xué)歷的衛(wèi)生人員比例分別為89.9%和72.1%，初級職稱的比例分別為72.3%和59.6%[8]。
2.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以留住人才 截止2017年初，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)11 172 945人，其中，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員供給只有3 682 561人[8]，占衛(wèi)生人員總數(shù)的32.9%，人員大量流向大醫(yī)院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“用人難，留人難”的情況，主要原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇水平低，無法吸引領(lǐng)域內(nèi)的優(yōu)秀人才。
2.4 全科醫(yī)生數(shù)量不足
國外公民基礎(chǔ)醫(yī)療體系之所以能良好的發(fā)揮作用，其重要原因在于有高質(zhì)量的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生成為健康“守門人”。在英國，要成為一位全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學(xué)教育、崗位培訓(xùn)。截止2014年9月，英國每萬人口全科醫(yī)師數(shù)為7人，而截止2017年初，中國每萬人口全科醫(yī)師數(shù)為1.51人[8]。
2.5 收支兩條線制度導(dǎo)致基層活力不足
目前，我國各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多實行“收支兩條線”，限制了基層活力的發(fā)揮，員工認(rèn)為干多干少一個樣，沒有動力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和本人能力，被動改革，對各項醫(yī)改政策響應(yīng)力度不夠。
2.6 基本藥物制度不完善
基本藥物制度本意是為了保障群眾用藥安全、減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，但是在實行過程中，通過調(diào)研了解到，一方面，由于制度規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用目錄里的基本藥物，不能使用非基本藥物，基本藥物無法滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有臨床用藥；另一方面，基層反映基本藥物目錄里藥品種類不足，許多常用藥和廉價藥也經(jīng)常缺貨，無法滿足患者需要。不完善的基本藥物目錄結(jié)果是只能將患者推到藥店和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3 提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的建議
3.1 加大對基層衛(wèi)生經(jīng)費的投入
要進(jìn)一步落實財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行的專項補助經(jīng)費，完善財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行的補助政策，保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，全面落實一般診療費，要充分發(fā)揮醫(yī)保支付的補償作用。
3.2 完善人才引進(jìn)、培養(yǎng)和評價機(jī)制
提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵是人才。加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員待遇的投入，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的待遇，增強(qiáng)對優(yōu)秀衛(wèi)生人員的吸引力，改善基層衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量不足的情況。
充分利用繼續(xù)教育、進(jìn)修、縣醫(yī)院幫扶和規(guī)培等多種方式培養(yǎng)專業(yè)強(qiáng)業(yè)務(wù)強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干，然后發(fā)揮骨干的團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)和幫帶作用，逐步建立起一支服務(wù)能力較高的醫(yī)療團(tuán)隊。
在編制、職稱晉升和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上給予基層衛(wèi)生人員相應(yīng)優(yōu)惠政策。
3.3 建立科學(xué)有效的人事薪酬激勵體制
完善激勵分配制度，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將收入結(jié)余部分用作機(jī)構(gòu)內(nèi)的績效分配，合理拉開衛(wèi)生人員的收入差距，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，激勵衛(wèi)生人員增強(qiáng)服務(wù)意識和服務(wù)能力。
3.4 完善基本藥物制度
合理調(diào)整增補藥物目錄，完善基本藥物采購機(jī)制，保障藥物的供應(yīng)配送，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員基本藥物知識培訓(xùn)，加大改變?nèi)罕娪盟幜?xí)慣的宣傳力度，促進(jìn)基本藥物合理使用。
3.5 創(chuàng)新服務(wù)模式，可根據(jù)實際情況考慮開展特色?？?/h3>
繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步推行全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)，在村衛(wèi)生室有序推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員開展主動服務(wù)、上門服務(wù)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心可以根據(jù)公共衛(wèi)生項目的調(diào)查摸底情況，了解本地域多發(fā)病、常見病特征，開展特色?？?，打造品牌。
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