吳 怡，江子芳，陶 麗，潘敏芳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

植入式靜脈輸液港(implantable venous access port, IVAP)簡稱輸液港，是一種可長期在人體內(nèi)留置的靜脈輸液裝置，適用于高濃度化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)等的輸注，能顯著減少因反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦[1]。IVAP 置管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)中心乳腺癌患者化療的首選。然而輸液港在帶來眾多便利的同時，也可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其最常見的并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管異位，其中導(dǎo)管異位是 IVAP 置入術(shù)常見的早期并發(fā)癥之一 。IVAP 導(dǎo)管異位是指 IVAP 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的其他靜脈。其主要的異位部位為頸內(nèi)靜脈、右心房及無名靜脈[2]。IVAP 導(dǎo)管異位的發(fā)生率為 0. 3% ～ 6%[3]，臨床發(fā)生率并不高，臨床處理方式也存在差異。2018年5月我科室發(fā)生1例肺部感染繼發(fā)輸液港末端頸內(nèi)異位并發(fā)血栓，后經(jīng)護(hù)理后在DSA下成功復(fù)位，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲，結(jié)腸惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移，為行化療于2018年4月3日于介入下經(jīng)鎖骨下靜脈行輸液港植入術(shù)，術(shù)后無異常，行伊利替康+愛必妥方案化療。6療程化療后，患者于2018-5-31日再次入院，入院時意識欠清，全身濕冷，咳嗽咳痰，痰不易咳出，查體：嗜睡，呼之能應(yīng)，脈搏101次/分，，血壓71/41mmHg，左肺呼吸音低，聞及濕羅音。血常規(guī)示：白細(xì)胞1.7*109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.0*109/L，請ICU會診后，考慮化療后骨髓抑制，肺部感染，感染性休克，腎功能不全。醫(yī)囑予斯沃0.6 q12h靜滴抗感染治療。開通2路靜脈通路，擴(kuò)容，抗感染治療。輸液港無損傷針穿刺后回抽無回血，予重新穿刺，回抽仍無回血，經(jīng)查雙側(cè)頸部靜脈US，診斷結(jié)果：右側(cè)頸內(nèi)輸液港末端異位，右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港末端局部血栓形成。醫(yī)囑予低分子肝素鈣Q12h皮下抗凝治療，暫停使用輸液港，外周靜脈抗炎補(bǔ)液治療，監(jiān)測血凝狀況?；颊叻尾扛腥景Y狀控制后，出院回家，繼續(xù)予低分子肝素鈣抗凝治療。血栓控制后，于2018年6-29日，在介入下行輸液港導(dǎo)管末端復(fù)位術(shù)，過程順利，安返病房。輸液港港體保留至今，繼續(xù)完成后續(xù)化療。

2 導(dǎo)管異位原因分析

2.1 穿刺血管的選擇與導(dǎo)管異位的關(guān)系

文獻(xiàn)研究顯示IVAP 置入方法及置入血管的不同，導(dǎo)管異位發(fā)生率也有差異。Araújo C[4]等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鎖骨下靜脈置管的 IVAP 導(dǎo)管異位發(fā)生率較經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和經(jīng)頭靜脈置管的高，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺者導(dǎo)管異位發(fā)生率較左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺者低。本案例中患者是在介入下經(jīng)鎖骨下靜脈行輸液港植入術(shù)，故靜脈的置入靜脈的選擇可能增加了患者輸液港導(dǎo)管異位的發(fā)生。

2.2 胸腔壓力與導(dǎo)管異位的關(guān)系

目前，關(guān)于IVAP導(dǎo)管留置期間發(fā)生導(dǎo)位的原因尚未有具體研究報告，有研究表明，導(dǎo)管移位與患者胸腔壓力改變有關(guān)[5]。該例患者由于化療間歇期重度骨髓抑制致肺部感染導(dǎo)致咳嗽、咳痰癥狀嚴(yán)重，增加了胸腔壓力，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管隨血流漂移入頸內(nèi)靜脈。這也與Kyung-Sik Ahn[6]等的研究結(jié)果相似，其研究表明嚴(yán)重咳嗽會導(dǎo)致輸液港導(dǎo)管的持續(xù)頸內(nèi)異位。

同時，IVAP 導(dǎo)管異位因?qū)Ч芗舛宋挥谏锨混o脈以外的靜脈中，故可能在輸液時影響靜脈的血流或輸注液體的流向，從而使患者產(chǎn)生局部不適癥狀，亦可能導(dǎo)致血管內(nèi)湍流而增加血栓形成的風(fēng)險，本例患者發(fā)生了導(dǎo)管異位并發(fā)血栓。

3 護(hù)理體會

3.1 輸液港護(hù)理

3.1.1 抗凝治療，血栓監(jiān)測

本例患者由于肺部感染嚴(yán)重，港體末端異位并發(fā)了血栓，不能立即予介入下行導(dǎo)管復(fù)位術(shù)，故應(yīng)先有效控制血栓情況，以便能及時進(jìn)行復(fù)位，減輕患者的不適癥狀。文獻(xiàn)及指南指出抗凝治療指征之一: 導(dǎo)管相關(guān)性血栓已經(jīng)形成; 導(dǎo)管有保留必要，血栓仍在進(jìn)展。而抗凝藥物推薦使用高效、安全的低分子肝素[7]。本案例中患者經(jīng)B超診斷為右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港末端局部血栓形成，立即遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣Q12h皮下抗凝治療。同時，患者住院抗凝治療期間，應(yīng)動態(tài)B超監(jiān)測血栓的變化，若發(fā)現(xiàn)抗凝治療無效，血栓仍在持續(xù)增大，則應(yīng)考慮拔出導(dǎo)管。

3.1.2 動態(tài)監(jiān)測血凝情況，注重患者主訴

抗凝治療會影響患者的血凝指標(biāo)，尤其是血漿 D-二聚體。檢測血漿 D-二聚體對 DVT 和肺栓塞( PE) 具有重要的排除診斷價值，反之D-二聚體的嚴(yán)重降低會增加出血的風(fēng)險。同時抗凝治療過程中要注重詢問患者的主訴，隨時評估患者，警惕出血風(fēng)險，據(jù)文獻(xiàn)報道腫瘤患者使用低分子肝素抗凝有 5% 出血風(fēng)險[8]。

3.1.3 心理護(hù)理

患者由于肺部感染，長期臥床休息中，而輸液港導(dǎo)管末端異位并發(fā)血栓，心理壓力增大，出現(xiàn)焦躁不安，反復(fù)詢問等情況。因此在治療過程中應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，對輸液港后續(xù)的處理做好解釋工作，寬慰患者只要積極配合醫(yī)生治療，輸液港血栓情況能得到控制。同時可采用案例分享的形式及發(fā)動家屬的支持力，增強(qiáng)患者的自信心。

3.1.4 做好健康宣教，定期隨訪

患者肺部感染癥狀控制后，出院繼續(xù)抗凝治療期間，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康宣教，提高患者保護(hù)意識，告知患者置管側(cè)肢體避免過度活動，避免長期受壓。有咳嗽癥狀，應(yīng)指導(dǎo)有效咳嗽，避免突發(fā)性的咳嗽，增加胸腔壓力。同時強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)抗凝治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測血凝指標(biāo)，觀察自身是否有出血等情況，若有異常及時回院處理。主管護(hù)士每周2次定期電話隨訪，強(qiáng)調(diào)注意事項，詢問患者情況。本例患者在護(hù)士的跟蹤隨訪下，在家有效抗凝治療，回院后B超顯示輸液港末端無明顯血栓，這為及時的導(dǎo)管復(fù)位奠定了基礎(chǔ)。

3.2 肺部感染護(hù)理

立即開通2路靜脈通路，遵醫(yī)囑予擴(kuò)容，抗感染治療。過程中注意監(jiān)測患者神志、生命體征的變化。本例患者由于重度骨髓抑制，肺部感染嚴(yán)重，有咳嗽咳痰癥狀。而咳嗽能引起胸腔壓力增高，導(dǎo)致導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。因此控制肺部感染也至關(guān)重要。只有肺部感染控制，咳嗽癥狀緩解，才能為及時復(fù)位爭取時間。

3 小 結(jié)

IVAP 導(dǎo)管由于美觀方便，對患者日常生活影響小，維護(hù)間歇長等優(yōu)勢，目前廣泛應(yīng)用與腫瘤患者治療中。但是由于價格昂貴，發(fā)生并發(fā)癥后患者對保留港體的意愿強(qiáng)烈。而目前IVAP異位對患者及 IVAP 留置的影響并不明確，對異位后的處理及護(hù)理報道也不盡相同。本案例中，通過護(hù)士、醫(yī)生及介入科的合作，不僅有效控制了血栓的情況，也使患者輸液港尖端的異位得到了及時有效的復(fù)位，保留了輸液港港體，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保了后續(xù)治療的順利進(jìn)行。