蒲華蓉，毛孝容，唐 穎

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

PICC（peripherally inserted central catheter）是經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管[1]。由于 PICC能夠減少化療藥物對(duì)血管的刺激，安全性高、可靠性強(qiáng)，故其在白血病兒童中的應(yīng)用非常廣泛，常作為長期靜脈化療的途徑。PICC導(dǎo)管使用無特殊限制，在無感染情況下留置時(shí)間可長達(dá)兩年。但導(dǎo)管在長期使用過程中有0.67%～3.5%患者發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位的斷裂，若導(dǎo)管隨血流移位于心腔或肺動(dòng)脈內(nèi)得不到及時(shí)有效處理，可能會(huì)因異物栓塞等導(dǎo)致病人死亡。我院2017年12月發(fā)生1列PICC斷管殘端進(jìn)入肺動(dòng)脈，經(jīng)積極處理患兒無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女， 6歲，于2016年3月確診為急性淋巴細(xì)胞白血??；2016年8月在B超引導(dǎo)下行右上肢頭靜脈PICC置管，穿刺點(diǎn)位于右肘橫紋上方2cm,穿刺順利，置入體內(nèi)26cm，外露4cm，X線拍攝示導(dǎo)管末端右肋6-7肋間，所用導(dǎo)管為美國康欣公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜單腔中心靜脈導(dǎo)管。帶管期間共行8次化療，每周一次行PICC維護(hù)。

2 護(hù)理方法

2.1 發(fā)現(xiàn)斷管 迅速判斷

2017年12月，患兒在非住院期間來院行PICC維護(hù)?；純喝《俗唬?度平行去除敷貼，PICC導(dǎo)管外觀正常，外露4厘米；消毒肝素接頭后連接10ml預(yù)沖封管液，回抽見回血后行脈沖式?jīng)_管，沖完5ml時(shí)導(dǎo)管自動(dòng)從穿刺處滑出。立即檢查導(dǎo)管，長度為18cm,頭端不完整；查詢置管記錄后迅速判斷出管道斷裂在體內(nèi)，斷裂長度為12cm。

2.2 緊急處理 準(zhǔn)備手術(shù)

立即予右上肢近腋部扎止血帶、患兒制動(dòng)以控制導(dǎo)管繼續(xù)漂流；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員陪同患兒至放射科行X線檢查示：左肺中野可見條狀略高度影，外物？或其他。行血管彩超檢查示：肺動(dòng)脈內(nèi)可見一置管樣回聲，前段位于肺動(dòng)脈瓣上，進(jìn)入左肺動(dòng)脈；肺動(dòng)脈瓣上可探及少量反流。判斷斷管已飄逸至肺部后，暫停使用止血帶，邀請(qǐng)心內(nèi)科專家會(huì)診，立即聯(lián)系導(dǎo)管室，準(zhǔn)備緊急手術(shù)。

2.3 協(xié)助手術(shù) 術(shù)后護(hù)理

患兒行緊急心臟介入導(dǎo)管取出術(shù)：經(jīng)右下肢股靜脈穿刺，導(dǎo)管頭端置圈套器；導(dǎo)管進(jìn)右心室后，打開圈套器將PICC導(dǎo)管迅速捕獲，快速拉出體內(nèi)，手術(shù)順利完成。在此期間與家屬進(jìn)行充分溝通，安慰其焦慮情緒。

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患兒生命體征；患兒股靜脈穿刺處紗布加壓包扎，觀察穿刺部位出血情況以及是否形成血腫；患肢制動(dòng)24h。心電圖示P波倒置，考慮手術(shù)刺激缺氧造成，嚴(yán)密觀察患兒是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、心律失常等情況并遵醫(yī)囑使用磷酸肌酸保心、囑患兒臥床休息。3周后患兒心電圖恢復(fù)正常，一般情況良好出院。

3 討 論

導(dǎo)管斷裂及滑脫是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)管滑入患兒體內(nèi)后，會(huì)隨著血液的流動(dòng)而流動(dòng)，如導(dǎo)管在流動(dòng)時(shí)出現(xiàn)纏繞、反折情況，會(huì)使血管堵塞，繼而引發(fā)血栓；若導(dǎo)管隨血流移位于心腔或肺動(dòng)脈內(nèi)，可能會(huì)因異物栓塞等導(dǎo)致病人死亡。國內(nèi)曾有對(duì)斷后PICC導(dǎo)管經(jīng)過B超定位采取上臂靜脈切開取出留置體內(nèi)的案例，而對(duì)于無法采取從上臂靜脈切開取出留置體內(nèi)的導(dǎo)管，國內(nèi)有采用抓捕器通過血管介入術(shù)從心腔取管的成功案例[2]。而本例患兒在家屬同意后采用的即是介入的方式成功取出了斷管12cm。為避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，對(duì)PICC導(dǎo)管規(guī)范管理及維護(hù)、使用；對(duì)斷裂及滑脫的嚴(yán)重并發(fā)癥迅速判斷、及時(shí)處理非常重要。

3.1 提高醫(yī)務(wù)人員PICC維護(hù)水平

通過針對(duì)性培訓(xùn)提高護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)及使用的知識(shí)及能力，減少因使用的不規(guī)范所導(dǎo)致的置管并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 提升PICC置管病人院外管理

按照靜療指南[3]推薦，PICC置管時(shí)間不超過一年。在實(shí)際工作中，當(dāng)病人在院期間可進(jìn)行健康教育，及時(shí)拔除可能出現(xiàn)并發(fā)癥的導(dǎo)管。但當(dāng)病人帶管出院、遵醫(yī)行為不佳時(shí)，極易出現(xiàn)置管時(shí)間超期，隨之并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)提高[4]。如此例患兒置管時(shí)間已超過一年，患兒家屬在滿一年時(shí)拒絕拔除PICC導(dǎo)管，經(jīng)健康教育仍表示拒絕。因此，對(duì)PICC置管病人加強(qiáng)院外管理，是亟待加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)。

3.3 提升置管后并發(fā)癥的應(yīng)急處理水平

首先科室應(yīng)建立PICC斷管嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)急處理預(yù)案，指導(dǎo)各層級(jí)護(hù)理人員應(yīng)急處理；其次，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士尤其是年輕護(hù)士PICC置管后并發(fā)癥、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)教育，通過講解結(jié)合案例提高對(duì)此類患者的診斷率和及時(shí)處理。再次，將此次事件作為個(gè)案進(jìn)行院內(nèi)匯報(bào)及交流，與PICC中心共同加強(qiáng)PICC管理十分重要。

4 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管近年來被廣泛應(yīng)用，有可能有引發(fā)一些不常見的并發(fā)癥發(fā)生，一旦處理不當(dāng)，就會(huì)增加家屬的不信任感，甚至還可能引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛。對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICC置管病人的在院期間規(guī)范維護(hù)、使用及院外帶管期間規(guī)范管理；定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管斷裂或滑落體內(nèi)的急救培訓(xùn)，加強(qiáng)PICC導(dǎo)管維護(hù)健康教育，提高斷管、滑落體內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)教育及識(shí)別判斷；建立嚴(yán)重并發(fā)癥如體內(nèi)斷管的應(yīng)急處理流程及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，提升置管并發(fā)癥的應(yīng)急處理水平；同時(shí)加強(qiáng)與患兒及其家屬的溝通交流、做好心理護(hù)理，通過各種途徑降低及妥善處理PICC使用中的危險(xiǎn)因素，保護(hù)病人安全。