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（阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450015）

中心靜脈置管（CVC）是經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等穿刺，使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈的方法[1]。留置CVC可減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，但也有文獻(xiàn)報(bào)道一些常見(jiàn)或罕見(jiàn)并發(fā)癥：如靜脈血栓、空氣栓塞、感染、導(dǎo)管堵塞或脫出等，CVC侵蝕胸腔引起胸腔積液的病例罕見(jiàn)，是CVC較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我科自2012年12月以來(lái)，僅發(fā)生一例CVC侵蝕胸腔的案例，由于及時(shí)診斷，有效救治，精心護(hù)理，數(shù)天后患兒康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，36天，復(fù)雜先心、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、室間隔缺損，2015年12月13日急診入院，查體：口唇紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率150次/分，律齊，L2、3、4肋間可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2減低，股動(dòng)脈槍擊音陰性。完善術(shù)前檢查后，2015年12月21日行“大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)+室缺修補(bǔ)術(shù)+心表起搏器安置術(shù)”，術(shù)中右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管失敗，改為左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)后安返ICU，病情平穩(wěn)后于2016年1月2日上午十點(diǎn)轉(zhuǎn)回病房，責(zé)任護(hù)士查看患兒CVC回抽有回血且縫線固定良好?；夭》亢螅純洪g斷哭鬧、躁動(dòng)，體溫最高38°，給于物理降溫，當(dāng)日晚上八點(diǎn)左右患兒突發(fā)面色晦暗，嘆息樣呼吸，SPO2由100%逐漸降至50%，護(hù)士立即面罩加壓給氧，通知醫(yī)生，氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU，床旁胸片示左側(cè)肺不張，床旁彩超示左側(cè)大量胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量乳白色液體，醫(yī)生懷疑乳糜胸[2]，行常規(guī)生化、培養(yǎng)檢查及乳糜實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性。護(hù)士發(fā)現(xiàn)在輸入脂溶性維生素II+脂肪乳+復(fù)方氨基酸+50%葡萄糖組的液體中加入水溶性維生素后，胸管內(nèi)引流出黃色液體，與水溶性維生素溶解后的顏色相同，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生懷疑是CVC侵蝕胸腔所致，確診后拔出CVC，重新建立靜脈通路，胸管內(nèi)未再引流出液體，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，數(shù)日后康復(fù)出院。

2 原因分析及護(hù)理措施

2.1 CVC侵蝕胸腔的原因

2.1.1 患兒右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管失敗，改為左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，穿刺處周?chē)つw淤青，但最終成功置入。

2.1.2 患兒病情重，長(zhǎng)期經(jīng)CVC輸入強(qiáng)心利尿藥、抗生素及營(yíng)養(yǎng)心肌藥，經(jīng)?；爻楹透鼡Q貼膜可能導(dǎo)致CVC的移位。

2.1.3 患兒CVC留置時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)躁動(dòng)可能導(dǎo)致CVC尖端刺破頭臂靜脈侵入胸腔。

2.1.4 患兒肺部差，翻身扣背，或應(yīng)用震動(dòng)排痰儀進(jìn)行胸部物理治療期間可能使CVC尖端摩擦血管壁刺破血管侵入胸腔。

2.2 CVC侵蝕胸腔后的護(hù)理措施

2.2.1 加強(qiáng)巡視，積極搶救。患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸暫停，SPO2下降時(shí)，立即通知醫(yī)生，面罩加壓給氧，癥狀仍不能緩解時(shí)，通知麻醉科氣管插管，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥。

2.2.2 輔助檢查。行床旁胸片，彩超，查找患兒病情變化的原因，結(jié)果顯示大量胸腔積液。

2.2.3 查找原因?；純航?jīng)CVC輸入有色液體時(shí)，胸引管引流出與之相同的液體，確診后拔出CVC，重新建立靜脈通路。

2.2.4 嚴(yán)密觀察病情變化。拔出CVC后，患兒生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，2天后順利撤機(jī)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患兒逐漸恢復(fù)，健康出院。

2.3 預(yù)防CVC侵蝕胸腔的護(hù)理措施

2.3.1 留置CVC的選擇

留置CVC常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。股靜脈較表淺，表面投影清楚，直接穿刺方法簡(jiǎn)單、安全、迅速，但此部位不易固定，患兒活動(dòng)不便，易形成血腫，且容易感染是最大的缺點(diǎn)。頸內(nèi)靜脈置管不影響活動(dòng)、感染可能性相對(duì)較小，便于觀察和護(hù)理，是較為理想的靜脈通路。Cadman等報(bào)道留置導(dǎo)管時(shí)，通過(guò)對(duì)比雙側(cè)靜脈穿刺置管的錯(cuò)位率，發(fā)現(xiàn)左側(cè)明顯高于右側(cè)，可能和左右側(cè)頭臂靜脈與上腔靜脈的夾角不同有關(guān)，左側(cè)深靜脈穿刺有胸導(dǎo)管損傷的可能，故傾向于右側(cè)頸部深靜脈置管。

2.3.2 CVC的護(hù)理

2.3.2.1 妥善固定 麻醉師置入CVC后常規(guī)縫線固定，粘貼透明敷料。CVC導(dǎo)管外露部分較長(zhǎng)，可將其固定于外耳廓處，減輕導(dǎo)管下墜帶來(lái)的不適；護(hù)士每班測(cè)量外露長(zhǎng)度并做記錄。

2.3.2.2 敷貼的選擇 透明貼膜材質(zhì)薄軟，透明度好，韌性好，粘度強(qiáng)，是置管固定的首選。置管后連續(xù)2d每天更換貼膜，以后每周更換兩次[3]，置管處有滲出時(shí)及時(shí)更換，更換后測(cè)量外露長(zhǎng)度并記錄。

2.3.2.3 每次輸液前檢查有無(wú)回血 輸液結(jié)束或輸入高濃度液體后用肝素鹽水稀釋液（1:100）5ml做正壓封管（研究表明，肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配好的肝素鹽水稀釋液，可保存24h。）。

2.3.2.4 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染的主要傳播途徑，即使未被患者的血液、體液污染，看似清潔的操作都可能使醫(yī)護(hù)人員的手被革蘭式陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染，護(hù)士進(jìn)行任何導(dǎo)管相關(guān)性操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。

2.3.2.5 健康教育 患兒易動(dòng)、出汗多，發(fā)現(xiàn)穿刺處有紅腫、疼痛、滲出或敷貼粘貼不牢固時(shí)及時(shí)更換貼膜，預(yù)防感染、脫管；必要時(shí)約束患兒上肢，防止自行拔管。

3 小 結(jié)

CVC具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用應(yīng)用，但在置管及維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過(guò)程中，護(hù)理措施的不足可導(dǎo)致CVC引起的并發(fā)癥，增加患兒痛苦。通過(guò)本病例介紹，目的是再遇到此類(lèi)癥狀時(shí)，及時(shí)考慮CVC侵蝕胸腔的可能，明確原因后，給于正確及時(shí)有效的處理措施，幫助患兒盡快恢復(fù)，健康出院。