段沈麗，陳錦秀，曾志英*

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430030)

電子纖維支氣管鏡是把微型攝像裝置安裝于內(nèi)鏡前端不，將探察的圖像以電訊號(hào)的方式通過內(nèi)鏡傳到信息處理器上，變?yōu)閳D像反映出氣管，支氣管內(nèi)的情況，便于檢查和治療。電子纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔，鼻腔，氣管導(dǎo)管或者氣管切開導(dǎo)管處進(jìn)入，到達(dá)左右支氣管，具有較大可視范圍。纖維支氣管鏡檢查術(shù)在兒科主要用于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療。纖維支氣管鏡檢查術(shù)及支氣管肺泡灌洗對于在PICU住院的危重呼吸系統(tǒng)疾病患兒的診斷及治療尤為重要，如節(jié)段性肺不張，肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，免疫功能低下患兒的肺部感染及肺出血。除此之外，纖維支氣管鏡檢查術(shù)在危重患兒中有特殊作用，如在協(xié)助氣管插管及評價(jià)呼吸道畸形方面有重要作用。

我科于2016年10月至2017年12月共行纖維支氣管鏡檢查140余例，多為重癥肺炎、肺不張患兒，其中行纖維支氣管鏡肺泡灌洗130余例，行纖維支氣管鏡止血治療5例，行纖維支氣管鏡診斷性檢查5例。年齡從1月到13歲不等。140余例纖維支氣管鏡檢查無一例并發(fā)癥發(fā)生。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是將纖維支氣管鏡嵌入節(jié)段支氣管中，向肺段內(nèi)注入生理鹽水，進(jìn)行反復(fù)沖洗和吸取病灶部位分泌物，分泌物清除干凈后，局部注射抗生素或者化痰類藥物，有利于炎癥的吸收和痰液的稀釋，排出，改善通氣，并促使萎陷肺泡復(fù)張。分泌物可做細(xì)菌培養(yǎng)或者病原學(xué)檢查。通常根據(jù)患兒年齡及體重給于5-20ml肺泡灌洗液，最大量不超過5ml/kg。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 患兒準(zhǔn)備

1.1。1 術(shù)前禁食水4小時(shí)，排空大小便

1.1.2 詢問過敏史，評估患兒對消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。詢問患兒體重，根據(jù)體重核算鎮(zhèn)靜劑的用量。

1.1.3 建立靜脈通路，完善術(shù)前檢查，如胸部CT、凝血常規(guī)、心電圖、血壓、血小板計(jì)數(shù)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅?/p>

1.1.4 應(yīng)用鼻腔沖洗器沖洗鼻腔，清理口鼻分泌物，減少鼻咽部，口腔細(xì)菌隨纖維支氣管鏡定植。對于鼻腔易出血的患兒可滴入0.5%麻黃素3-4滴或者0.1%腎上腺素，以收縮鼻腔毛細(xì)血管，減少黏膜充血水腫。

1.1.5 吸氧 給予鼻導(dǎo)管吸氧，深度為鼻尖到耳垂的2/3.氧流量為2L/分。

1.1.6 局部麻醉 嬰幼兒采用霧化吸入法，利多卡因+異丙托溴銨+生理鹽水霧化吸入，目的是舒張大、中、小氣道，改善肺通氣功能，年長兒可直接采用利多卡因噴霧法或者含漱法，實(shí)行表面麻醉。

1.1.7 心理護(hù)理 對于年長兒應(yīng)細(xì)致，耐心地講解檢查的目的，操作過程及有關(guān)注意事項(xiàng)，消除緊張情緒，減少其恐懼心理。

1.2 儀器的準(zhǔn)備

纖維支氣管鏡由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員按內(nèi)鏡消毒的5步流程進(jìn)行清洗，消毒備用，檢查纖維支氣管鏡鏡面及電視圖像是否清晰，吸引按鈕是否松動(dòng)。

1.3 藥品準(zhǔn)備

配置方法：鹽酸利多卡因注射液：年齡＞1歲，生理鹽水1:1。年齡＜1歲 生理鹽水1:2-3注射用鹽酸氨溴索15mg/支，地塞米松5mg/支，年齡＞1歲用量為5mg/次，年齡＜1歲用量為2.5mg/次.鹽酸腎上腺素注射液+冰生理鹽水1:10000配置（備用，有氣道出血時(shí)遵醫(yī)囑使用），咪達(dá)唑侖10mg+生理鹽水稀釋至10ml備用，術(shù)前5分鐘靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg，以減少呼吸道分泌物及鎮(zhèn)靜。如對咪達(dá)唑侖藥物不敏感患兒可加用6%水合氯醛0.5-1ml/kg灌腸，達(dá)到鎮(zhèn)靜目的。

1.4 物品準(zhǔn)備

備好無菌潤滑油、無菌手套、痰液收集器、吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，確保性能良好。以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制患兒的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不容易咳出

1.5 環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境清潔、無塵，室內(nèi)溫度不低于20℃。

1.6 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

洗手、戴口罩、戴帽子，穿一次性手術(shù)衣

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 體位的護(hù)理

患兒取仰臥位，頭擺正，頸部抬高頭后仰伸45°，鼻孔朝上，用約束帶固定患兒頭部及軀干，防止因頭部扭曲使支氣管鏡受損，無菌紗布遮蓋患兒雙眼，防止支氣管鏡光源刺激眼部。暴露靜脈通路的位置，以便隨時(shí)需要注射藥物。

1.2 麻醉的護(hù)理

術(shù)中應(yīng)用2%的利多卡因以“邊麻邊進(jìn)”的方法，依次在聲門、主支氣管、左支氣管及右支氣管注入0.5-2ml，以達(dá)到氣道表面麻醉的效果。

1.3 病情觀察

①行纖維支氣管鏡檢查的患兒必須接受心電，脈搏，呼吸，血氧飽和度的監(jiān)測，對于沒上呼吸機(jī)的患兒做好氣管插管的準(zhǔn)備。②保證有效供氧，防止低氧血癥。③纖維支氣管鏡檢查術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒呼吸，口唇及顏面部顏色變化.如有面色紫紺，血氧飽和度明顯下降，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生，根據(jù)情況加大氧流量或拔出支氣管鏡停止灌洗，待血氧飽和度上升至95%以上才可進(jìn)行灌洗。④密切觀察有無呼吸道出血情況。⑤口鼻腔分泌物及時(shí)清除，保證呼吸道通暢，并做好一切搶救準(zhǔn)備。

1.4 纖維支氣管鏡灌洗術(shù)的配合

①檢查者及輔助人員必須戴口罩，帽子及無菌手套，嚴(yán)格無菌技術(shù)，一人一用一更換 。②觀察并記錄灌洗液總量，回收量及吸出痰液量，色及性狀，一般回收量應(yīng)≥50%，正確留取灌洗液標(biāo)本。③配合操作者實(shí)施氣道內(nèi)分泌物的清除及肺泡灌洗，吸引器壓力適當(dāng)，防止吸引壓力過大引起氣道黏膜的出血?；純喝绻人灶l繁，，呼吸困難及憋氣時(shí)，應(yīng)暫停操作，適量注入2%利多卡因，麻醉支氣管黏膜后再進(jìn)行操作。④灌洗結(jié)束后，遵醫(yī)囑注入地塞米松+鹽酸氨溴索，以減輕支氣管黏膜充血，水腫。根據(jù)灌洗液量多少酌情使用利尿劑。

1.5 需管床醫(yī)生在場，如發(fā)生病情變化及時(shí)處理。

1.6 如果患兒正在使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，應(yīng)把吸氧濃度調(diào)至100%，纖維支氣管鏡檢查結(jié)束后視病情逐漸下調(diào)吸氧濃度。為這類患兒行纖維支氣管鏡檢查特別要注意防止氣管插管脫管，如果使用鼻導(dǎo)管吸氧，則提高吸入氧流量保證較高的氧濃度。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

①密切觀察患兒呼吸頻率，節(jié)律的變化和口唇顏色，有無發(fā)熱、聲音嘶啞、呼吸困難、胸痛等情況，如有進(jìn)行對癥治療。②術(shù)后持續(xù)吸氧不少于2小時(shí)，注意觀察痰液的顏色和特征，床旁準(zhǔn)備好吸痰裝置。③患兒術(shù)后出現(xiàn)哭吵、面色潮紅、暫時(shí)性血痰、咳嗽屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象，無需特殊處理，如有大量血痰、劇烈咳嗽，呼吸困難應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予處理。

3.2 鼓勵(lì)年長兒輕輕咳出痰液和血液，如有聲音嘶啞或咽喉部疼痛，可采用布地奈德霧化吸入，布地奈德能緩解氣道痙攣，喉頭水腫。

3.3 避免誤吸

術(shù)后禁食水2小時(shí)。待麻醉消失，咳嗽和嘔吐反射恢復(fù)后可進(jìn)食溫流質(zhì)或半流質(zhì)。進(jìn)食前實(shí)驗(yàn)小口喝水，無嗆咳再進(jìn)食，逐步恢復(fù)原來的飲食。

3.4 觀察有無咯血情況，如有咯血應(yīng)去枕平臥，頭偏向患側(cè)或者頭低腳高位，防止血液流入對側(cè)而造成窒息，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，消除緊張恐懼心理，必要時(shí)可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，避免因情緒緊張而加重出血。

3.5 減少咽部刺激

術(shù)后數(shù)小時(shí)年長兒避免大聲說話，用力咳嗽，嬰幼兒避免哭鬧，使聲帶得以充分的休息，以免引起聲音嘶啞或者咽喉部疼痛。

3.6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、氣道梗阻、肺部感染、大咯血、心律失常、氣道痙攣等。

3.7 清理用物，及時(shí)送檢標(biāo)本。由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員按內(nèi)鏡消毒的5步流程進(jìn)行清洗消毒纖維支氣管鏡。

3 結(jié) 論

纖維支氣管鏡檢查術(shù)在PICU不僅可以提供有價(jià)值的診斷信息，而且具有重要的治療作用，基本上可用于所有具備纖維支氣管鏡術(shù)檢查及治療指征的PICU患兒。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是一種相對安全的，無創(chuàng)性治療技術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率較低。護(hù)理技術(shù)貫穿于整個(gè)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)過程，肺泡灌洗術(shù)順利與否以及術(shù)后療效如何與護(hù)理措施正確實(shí)施有著密不可分的關(guān)系。