董 梅，王 虹，于詠紅*

（青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

2017年8月我院收1例車禍外傷致眼球破裂傷合并遲發(fā)性脾破裂患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，避免了疾病進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

1 臨床資料

患者男，57歲，左眼車禍后2小時(shí)視物不見伴流血，于2017.8.4門診以“眼球破裂傷”收入院，患者既往“糖尿病”病史10余年、“肺結(jié)核”病史10余年。入院檢查：左眼無光感，眉弓處見長(zhǎng)約3cm不規(guī)則皮膚裂傷，眼底窺不見，大量色素膜、玻璃體脫出眼外。眼部平掃提示：左眼球破裂。 上頜骨CT：上頜骨骨折。 髖關(guān)節(jié)CT：左恥骨骨折 。腹部B超：脾臟大小形態(tài)尚可，實(shí)質(zhì)回聲均勻。檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白154g/L，大便潛血陰性，其余檢查無明顯異常。

入院后給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射，急診行眼球破裂縫合術(shù)，術(shù)后全身使用廣譜抗生素、局部抗生素眼藥水。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，提供相應(yīng)的護(hù)理。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定糖尿病飲食，定時(shí)檢測(cè)血糖。

2 護(hù) 理

2.1 入院宣教

患者因擔(dān)心眼睛恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮不安的情緒表現(xiàn)。安撫患者及家屬情緒，讓患者了解自身傷情。囑患者不要擠、揉眼睛，以免加重眼內(nèi)容物脫出。

2.2 術(shù)前護(hù)理

該患者屬于急癥患者需行急診手術(shù)治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征，配合醫(yī)生作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。此患者眼內(nèi)容物從傷口脫出眼球外，術(shù)前禁止沖洗結(jié)膜囊，防止脫出的眼內(nèi)容物破壞或細(xì)菌隨傷口進(jìn)入眼內(nèi)，增加感染機(jī)率[2]。在進(jìn)行操作時(shí)，不對(duì)傷眼施加壓力，避免加重眼內(nèi)容物脫出。

2.3 術(shù)后護(hù)理

囑患者臥床休息，避免揉搓術(shù)眼，防止傷口裂開。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，止血藥。術(shù)后第二天遵醫(yī)囑點(diǎn)眼，點(diǎn)眼前后做好衛(wèi)生手消毒，防止眼內(nèi)炎和交感性眼炎發(fā)生[3]。經(jīng)常巡視患者，觀察病情變化。

2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)科制定的糖尿病飲食，保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。

2.5 病情變化

入院后第7天，自訴頭暈，通知值班醫(yī)生，指測(cè)眼壓Tn，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，建議查顱腦CT。入院第8天下午患者感頭暈加重，測(cè)血壓116/74mmHg，血糖7.4mmol/L，行急診顱腦CT未見特殊異常。入院第9天，早晨測(cè)血壓90/59mmHg，因患者系車禍外傷入院，考慮存在內(nèi)出血情況，采用SBAR溝通模式通知值班醫(yī)生。隨后患者起床如廁后，大漢淋漓，雙手發(fā)涼，囑患者絕對(duì)臥床休息并保暖。詢問病情，患者自訴腹脹，輕微腹疼，前一天解大便量多。腹部觸診腹軟，排除梗阻性腹脹，懷疑內(nèi)出血可能性大。商量主管醫(yī)生急查血常規(guī)、行急診腹部CT，血常規(guī)提示：血紅蛋白116/L；CT提示：脾破裂、腹盆腔積血、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)恥骨骨折。請(qǐng)肝膽外科遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)肝膽外科行急診手術(shù)治療。

2.5 遲發(fā)型脾破裂護(hù)理

2.5.1 嚴(yán)密觀察病情變化，患者絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者意識(shí)，為患者保暖。禁飲食，必要時(shí)行胃腸減壓，

2.5.2 給予抗休克治療，利用靜脈留置針建立靜脈通路補(bǔ)液維持充足的循環(huán)血量[4]。

2.5.3 盡快給氧，凡休克患者不論程度嚴(yán)重與否，均應(yīng)及時(shí)給氧，以提高血氧含量。

2.5.4 做好護(hù)理記錄，記錄生命體征變化、治療護(hù)理措施、出入量 。

2.5.5 患者未轉(zhuǎn)科之前隨時(shí)作好搶救準(zhǔn)備，檢查搶救物品藥品處于功能位。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，保持監(jiān)測(cè)，備好急救藥品物品，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)。

2.6 多發(fā)肋骨骨折的護(hù)理

多發(fā)肋骨骨折病情復(fù)雜多變[5]，肋骨骨折后可能會(huì)造成胸部疼痛影響呼吸功能，產(chǎn)生反常呼吸[6].責(zé)任護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化。移動(dòng)患者或更換體位時(shí)應(yīng)十分緩慢，動(dòng)作要輕。

3 討 論

遲發(fā)性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型，發(fā)病隱匿，但后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致失血性休克，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致患者死亡。延遲性脾破裂受傷時(shí)間與發(fā)病時(shí)間相隔較遠(yuǎn)，我們的護(hù)理工作稍有不細(xì)，則極易誤診、漏診。因此在護(hù)理此類外傷患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變。我們科室每年收治的外傷患者很多，應(yīng)該重視患者的主訴，多關(guān)注患者，密切觀察生命體征變化，特別是血壓變化。每一位外傷入院的患者，都應(yīng)告知病人，出現(xiàn)自覺癥狀及時(shí)與責(zé)任護(hù)士或者主管醫(yī)生溝通，杜絕不良后果，防患于未然。