高月

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 手外五科，遼寧 沈陽 110024）

橋式皮瓣是針對下肢嚴重創(chuàng)傷、部分軟組織缺損并伴有主干動脈損傷，在局部皮瓣、鄰近皮瓣及游離皮瓣均無法修復的情況下采用健側肢體血管為血管蒂攜帶游離皮瓣移植修復患側軟組織缺損的方法。2016年，我科應用上述方法修復小腿大面積軟組織缺損11例，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 一般資料

本組11例，男10例，女1例；年齡28～63歲，平均37歲。創(chuàng)傷類型：車禍致傷8例，高處墜落傷2例，狗咬傷1例。均采用健側脛前或脛后血管為蒂橋式攜帶皮瓣移植修復小腿皮膚缺損，經(jīng)抗感染、促循環(huán)、保暖、制動，11例皮瓣全部成活。

2 護理方法

2.1 心理護理

本組患者均為意外傷，對患者心理上造成嚴重打擊并產(chǎn)生焦慮和恐懼感。同時 ，由于疾病原因，導致?lián)p傷后遷延不愈，臥床時間較長，故患者求治心情非常迫切，還擔心手術是否成功、費用問題及對今后生活能力的影響。因此，護士要足夠重視患者的心理護理，主動關心患者，用安慰性語言進行疏導，及時解答患者的問題，使其意識到被醫(yī)護人員重視，產(chǎn)生安全感和信任感。同時，要主動介紹手術方法及術后注意事項，并用成功患者現(xiàn)身說教來消除患者的思想顧慮，使其全面了解手術情況和需要配合的方面，讓患者主動參與其中，從而增加手術成功率。

2.2 術前護理

2.2.1 禁止吸煙遠離吸煙區(qū)

香煙中的尼古丁可使動脈痙攣，還可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，是動脈危象的效應因子[1]，且被動吸煙與主動吸煙同樣有害。即使傷口愈合，動脈痙攣仍可導致動脈危象引起的皮瓣壞死[2]。為降低血管危象的發(fā)生率，護理人員應大力宣傳吸煙及被動吸煙的危害性，并在宣傳展板上張貼宣傳資料，加強病房巡視，及時督導和糾正。

2.2.2 患者術前準備

由于術后患者需要臥床4～6周，因此術前臥床訓練是必要的準備，囑患者在床上練習解大小便，避免術后尿管拔出因體位不適而造成排便困難。為保證移植皮瓣的成活，做好受供區(qū)的皮膚準備，術前兩天開始備皮，注意過程輕柔，防止皮膚破損。受區(qū)創(chuàng)面要清潔干燥，肉芽新鮮無水腫。此外，還應遵醫(yī)囑完善各項術前檢查，確保手術順利進行。

2.2.3 病室準備

保證病室溫濕度適宜，溫度25℃～27℃，濕度50%～60%。病床柔軟、平整、舒適，有條件可使用氣墊床，防止長期臥床發(fā)生壓瘡。病室每日紫外線消毒30 min。

2.3 術后護理

2.3.1 體位安置及局部護理

應以體位舒適、不影響皮瓣的血供、不使皮瓣受壓、防止皮蒂部發(fā)生扭曲和張力增高為原則。本組患者采用外固定架懸吊抬高固定4例，未合并骨折患者予功能托墊大腿位置以支撐雙下肢抬高30°位7例，均保持雙下肢平行伸展，皮瓣遠端予以暴露，60W烤燈照射保暖，燈距30～50 cm。

2.3.2 皮瓣觀察

皮瓣血運障礙發(fā)生率居皮瓣移植并發(fā)癥之首，因此皮瓣的觀察是術后護理的重中之重。術后血管危象常發(fā)生于3 d內(nèi)，因此術后要嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、毛細血管充盈時間以及皮瓣水腫程度。術后24 h內(nèi)要每小時觀察，觀察皮瓣顏色時盡量在自然光線下，皮瓣彈性好、色澤紅潤說明血運良好。若顏色蒼白，毛細血管充盈時間長，則提示動脈血液供應受阻或栓塞。若皮瓣色澤暗紅或者暗紫、腫脹、皮瓣張力大、偶有水皰形成則提示靜脈回流受阻。出現(xiàn)以上異常情況應立即報告醫(yī)生及時處理。

2.3.3 斷蒂前訓練

皮瓣建立充足的血液循環(huán)，一般大約需3周時間，早期合理的血管阻斷訓練有利于皮瓣側支循環(huán)的建立，使斷蒂提前，有利于肢體早日功能鍛煉，改善生活質量[3]。術后第4周開始做皮蒂血流阻斷訓練，用薄層紗布包裹止血帶中間部分，留出止血帶兩端，將止血帶纏繞皮蒂，加壓阻斷血流，力度以患者耐受為宜，每次5 min，每日2次，依次遞增5 min至1 h。皮蒂訓練中，觀察皮瓣血運情況，受區(qū)皮瓣供血正常，色澤、溫度、張力、毛細血管充盈時間無異常即可斷蒂。