呂濤，梁越飛，楊超，肖雅丹

（東莞常安醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523500）

足背及前足組織損傷臨床上常伴有深部骨組織及肌腱組織的外露，具有極高的致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。其臨床治療主要通過手術(shù)植皮的方式，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。部分患者可通過負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)面肉芽再生并植皮獲得較好的預(yù)后。但游離穿支皮瓣修復(fù)術(shù)仍是臨床上治療足背以及前足組織損傷常用的方式，具有有限切取和有效覆蓋的優(yōu)點[2]。2016年7月-2017年4月，我院采用三種游離皮瓣修復(fù)足背及前足組織缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男46例，女14例；年齡14～54歲。其中足背組織缺損39例，前足組織缺損21例；創(chuàng)面缺損面積：10.0 cm×4.5 cm～24.0 cm×9.3 cm。分別應(yīng)用三種游離皮瓣修復(fù)，其中游離膝降動脈穿支皮瓣修復(fù)20例，創(chuàng)面面積為（107.3±20.1）cm2；游離隱動脈穿支皮瓣修復(fù)20例，創(chuàng)面面積為（112.7±22.0）cm2；游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)20例，創(chuàng)面面積為（105.8±21.68）cm2。

1.2 治療方法

患者入院后均進(jìn)行常規(guī)對癥治療與清創(chuàng)，使用負(fù)壓封閉引流以促進(jìn)傷口分泌物的引流與肉芽組織的生長，待患者情況穩(wěn)定、創(chuàng)面情況良好后擇期進(jìn)行手術(shù)[3，4]。

游離膝降動脈穿支皮瓣：皮瓣設(shè)計以下肢內(nèi)側(cè)縱軸線作為總軸，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上方約5.0 cm處的穿支為中心點，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中軸軸心線為線，根據(jù)創(chuàng)面大小做好標(biāo)志線。切開皮膚及皮下組織，找到膝降動脈穿支，沿穿支逆向進(jìn)行分離結(jié)扎，把縫匠肌拉向大腿內(nèi)側(cè)，可以看見隱神經(jīng)及膝降動脈主干穿出收肌管，將膝降動脈繼續(xù)進(jìn)行分離直至股動脈發(fā)出處；將皮瓣游離后進(jìn)行縫合，吻接血管及神經(jīng)，根據(jù)皮膚不同缺損情況對皮瓣進(jìn)行打包加壓包扎。

游離隱動脈穿支皮瓣：將股骨內(nèi)髁中點與內(nèi)踝連線或大隱靜脈體表投影線作為軸線設(shè)計皮瓣；沿皮瓣前緣緩慢切開皮膚至深筋膜深層，小心游離解剖，暴露并保護(hù)膝降動脈隱支進(jìn)入皮瓣的穿支血管；根據(jù)穿支血管的位置及粗細(xì)不同來選擇合適的中心點；根據(jù)創(chuàng)口大小，合理調(diào)整皮瓣大??；游離膝降動脈隱支及隱神經(jīng)至髕骨上棘水平，然后沿皮瓣后緣切口至深筋膜深層；待皮瓣完全游離后，將切好皮瓣移至受區(qū)并吻合血管，根據(jù)皮膚的損傷情況對皮瓣進(jìn)行打包加壓包扎。

游離股前外側(cè)皮瓣：通過多普勒超聲定位法確定大腿前外側(cè)的血管穿支位置，采用逆向由外向內(nèi)的分離方法，根據(jù)術(shù)前多普勒超聲定位尋找的皮膚穿支，選擇最粗的1～2條，沿皮支穿出點逆向游離血管部分，游離血管蒂至滿意長度后將血管蒂發(fā)出其他方向的血管進(jìn)行結(jié)扎；切取皮瓣，將其移至受區(qū)與血管神經(jīng)吻接后對皮瓣進(jìn)行打包加壓包扎。

2 結(jié)果

本組皮瓣均成活，術(shù)后隨訪12～24個月，平均16個月。其中7例需行二次修薄手術(shù)，余病例皮瓣薄厚適中，色澤正常，無明顯的色素沉著，皮膚愈合后僅形成線狀瘢痕，未出現(xiàn)瘢痕增生及攣縮，具有較好彈性、韌性、耐磨性及耐寒性，感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)可。

3 討論

足是人體比較重要的身體部位，對于行走具有重要作用，前足損傷會對行走造成嚴(yán)重障礙。近年來應(yīng)用游離穿支皮瓣修復(fù)足背及前足組織損傷，取得了較滿意的療效。在應(yīng)用游離穿支皮瓣技術(shù)時，盡可能達(dá)到移植后皮瓣質(zhì)地薄、耐磨損、保護(hù)性好并減少供區(qū)損傷等要求[2]。

3.1 三種游離皮瓣的特點

游離膝降動脈穿支皮瓣：此皮瓣血供良好，靜脈回流豐富，在皮瓣切取后不會造成大血管的損傷，且解剖位置變異較少，比較穩(wěn)定。供區(qū)部位比較隱蔽，且皮膚具有較好的彈性，皮下組織豐富，愈合后形成的瘢痕較小。

游離隱動脈穿支皮瓣：此部位皮瓣可修復(fù)面積較大，形狀設(shè)計較靈活，不影響下肢的主要血供，皮膚質(zhì)地優(yōu)良，靜脈回流較好，修復(fù)后出現(xiàn)水腫情況較少，且此皮瓣攜帶感覺神經(jīng)，可修復(fù)受區(qū)感覺功能。

游離股前外穿支皮瓣：此部位血管解剖部位恒定，血供較豐富，血管直徑較粗，利于血管吻合，皮瓣移植后成活率較高?？商峁┑钠ぐ昝娣e較大，皮瓣的大小及形狀設(shè)計較為靈活，可根據(jù)受區(qū)的不同情況提供合適的皮瓣。切取此皮瓣后不會影響供區(qū)部位的感覺及運(yùn)動神經(jīng)功能。皮瓣可不攜帶皮下闊筋膜，因此切取的皮瓣較薄，不需Ⅱ期修薄手術(shù)。

3.2 三種游離皮瓣比較

本組皮瓣全部成活，其中游離膝降動脈穿支皮瓣及游離隱動脈穿支皮瓣有7例需行二次修薄手術(shù)，而游離股前外穿支皮瓣則避免二次手術(shù)。皮瓣的薄厚適中，具有較好的彈性、韌性、耐磨性及耐寒性，感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)可，且供區(qū)未出現(xiàn)血供異常、水腫、感覺及運(yùn)動功能障礙等并發(fā)癥，患者的滿意度較高。穿支皮瓣修復(fù)與傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)相比，具有對供區(qū)損傷小、設(shè)計靈活、外觀良好等優(yōu)點，具有較好的臨床療效。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[3，5]，膝降動脈存在比較恒定的穿支血管，因此采用游離膝降動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)具有明顯的優(yōu)勢；采用大隱靜脈作為回流靜脈之一是游離隱動脈穿支皮瓣的優(yōu)點之一，該皮瓣的隱神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合后能夠恢復(fù)感覺；游離股前外穿支皮瓣可根據(jù)不同需要將股外側(cè)神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合，有利于足背或前足保護(hù)性感覺功能的恢復(fù)，并且外觀良好。

綜上所述，三種游離穿支皮瓣對修復(fù)足背及前足組織損傷均具有較好的修復(fù)效果，臨床上可根據(jù)患者的情況選擇合適的修復(fù)方法。