劉歡，李崇杰，梁曉旭，沙德峰，于灝

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外一科，遼寧 沈陽 110024）

錘狀指是由于末節(jié)指骨基底背側(cè)至中央腱束止點(diǎn)間指伸肌腱斷裂或撕脫部分指骨所致，若處理不當(dāng)，可造成“鵝頸”畸形，影響手指外形及功能。錘狀指屬于手外科的常見病，以外傷致指伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷或伴有止點(diǎn)撕脫骨折的較為多見[1]，且撕脫骨折塊較小，手術(shù)治療有一定的難度，近年來常用的固定方法有克氏針加抽出鋼絲、錨釘、鉤鋼板及單純克氏針阻擋固定等[2，3]。2017年我科對25例不同損傷類型及程度的錘狀指采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共25例，男16例，女9例；年齡18～45歲，平均32歲。傷指指別：左中指4例，左環(huán)指2例，左小指1例；右示指5例，右中指6例，右環(huán)指3例，右小指2例。閉合性19例，開放性6例。病程1～30 d。受傷原因：因外力強(qiáng)烈撞擊致手指屈曲15例，手指閉合壓砸傷4例，銳性切割傷6例。術(shù)前X線片示撕脫性骨折13例，未見骨折12例?；贾妇叔N狀指畸形，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動背伸受限。

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用上臂氣壓止血帶，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。閉合性損傷在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“Z”形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離暴露遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)指伸肌腱附著點(diǎn)及撕脫骨折塊，于指伸肌腱近端游離后暴露肌腱斷端。肌腱斷端遠(yuǎn)端＞3 mm且無撕脫骨折者，則以4/0尼龍線將近端肌腱與遠(yuǎn)端“8”字交叉縫合。遠(yuǎn)端撕脫骨折伴較大骨折塊者，則以0.8 mm克氏針在骨折體表投影點(diǎn)，將較大骨折塊固定復(fù)位原處。遠(yuǎn)端撕脫骨折伴較小骨折塊者，則在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)指伸肌腱止點(diǎn)附著處置入導(dǎo)針，導(dǎo)針遠(yuǎn)端與指骨長軸夾角約為45°，C型臂X線機(jī)透視置入角度滿意后，將骨錨置入器順著導(dǎo)針的方向置入錨釘，牽拉錨釘縫合線，以確保錨釘?shù)姆€(wěn)定。于錨釘尾部予2根4/0線采用Kessler法將指伸肌腱縫合于止點(diǎn)處，重建指伸肌腱。開放性骨折手術(shù)方法同閉合性骨折。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用支具將患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處于背伸位，近指間關(guān)節(jié)屈曲30°～40°位固定，術(shù)后14 d拆線。近指關(guān)節(jié)支具固定2周后可適當(dāng)行屈伸運(yùn)動，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)支具固定6周后，可適當(dāng)行屈伸運(yùn)動。術(shù)后6周依據(jù)X線片結(jié)果，拔出克氏針，隨后患指繼續(xù)功能訓(xùn)練3個月。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均獲得隨訪，時間為3～10個月，平均5個月。傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染壞死等并發(fā)癥。僅一例由于術(shù)后不恰當(dāng)功能鍛煉導(dǎo)致肌腱再斷裂。術(shù)后2個月復(fù)查X線片，均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，且未出現(xiàn)錨釘松動、脫出、斷裂、固定失效等情況。依據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度0°～70°19例，0°～60°4例，0°～55°1例，優(yōu)良率為 93%，治療效果滿意，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3 討論

錘狀指的治療目前有多種方法，保守治療如石膏固定、鋁板支架固定等；手術(shù)治療如骨錨、克氏針固定、鋼絲抽出法、肌腱縫合等。對于不伴有末節(jié)指骨基底部骨折的腱性錘狀指，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道以保守治療為主[5]。亦有學(xué)者報(bào)道[6]采用石膏托治療伴有撕脫性骨折的錘狀指同樣可獲得較好的療效。但由于骨折未進(jìn)行有效的復(fù)位及確實(shí)的固定，單純使用石膏外固定，對患者要求較高，且依從性較差，最終治療效果并不滿意。不同的錘狀指應(yīng)采用不同的手術(shù)方法，且手術(shù)治療較非手術(shù)治療錘狀指指伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折療效更為可靠[7]。錘狀指畸形臨床上有多種分型，如何選擇正確的手術(shù)方法，是我們臨床手外科工作者需要討論的一個問題。對于開放性損傷患者需進(jìn)行及時的清創(chuàng)手術(shù)，在清創(chuàng)的同時對撕脫斷裂肌腱及骨折進(jìn)行修復(fù)，這對日后患指的功能恢復(fù)及避免再次手術(shù)都是非常有益的。本組25例，根據(jù)不同的損傷情況分成三種類型，采用三種不同的手術(shù)方法，取得了優(yōu)良率為93%的療效。因此，我們認(rèn)為根據(jù)術(shù)中所見不同損傷類型及損傷程度，采用不同的手術(shù)方法，是取得滿意療效的關(guān)鍵。本組12例，因止點(diǎn)處遺留部分腱性組織，采用4/0尼龍線“8”字縫合，術(shù)后配合支具固定，患者恢復(fù)快，避免了拔出鋼針及鋼絲的痛苦，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時減少了對局部的進(jìn)一步創(chuàng)傷。6例止點(diǎn)撕脫骨折伴有較大骨折塊，克氏針可有效地復(fù)位固定骨折塊，進(jìn)一步促進(jìn)骨折的愈合，創(chuàng)傷小，早期可有效的開始康復(fù)訓(xùn)練且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7例指伸肌腱止點(diǎn)處完全斷裂合并較小的撕脫骨折塊，采用骨錨固定骨折端重建指伸肌腱，可以提供克氏針等所不能提供的把持力，更加有效地固定微小骨折塊，加速骨及肌腱的愈合。所以不同的錘狀指類型，需采用不同的手術(shù)治療方法。

術(shù)中需注意的是，手指背側(cè)皮膚菲薄，術(shù)中操作宜輕柔，減少對局部的創(chuàng)傷及牽拉，避免創(chuàng)區(qū)的壞死。在分離止點(diǎn)處的撕脫骨折時，切勿傷及甲基，同時在清洗創(chuàng)區(qū)時，注意細(xì)小骨塊，防止骨塊滑落丟失。