張小麗，張海燕

（解放軍306醫(yī)院腫瘤科，北京 100101）

壓瘡的管理是臨床護理工作的重點，是護理質(zhì)量評價的重要項目。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進行預(yù)防這一觀點已形成專家共識[1]。晚期腫瘤患者由于存在不同程度低蛋白血癥，消耗性營養(yǎng)不良、疼痛、軀體移動障礙、預(yù)感性悲哀、皮膚彈性及抵抗力減弱,加之翻身受限、強迫體位等各種因素，目前的護理措施難以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[2]。盡管難免性壓瘡必然發(fā)生，但積極有效的壓瘡管理可以有效降低壓瘡的發(fā)生率[3]。隨著我國腫瘤患者逐年的增加，壓瘡又作為衡量護理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一,難免性壓瘡是管理工作中的重點、難點?，F(xiàn)將晚期腫瘤難免壓瘡的概念和預(yù)測評定指標(biāo)，危險因素的評估，護理干預(yù)措施綜述如下。

1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念及預(yù)測評定指標(biāo)

1.1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念

腫瘤患者常存在大小便失禁、高度水腫、惡病質(zhì)等高危壓瘡因素，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)明顯或潛在的損傷、無法翻身(≥3 d)、而難免性壓瘡為脫離護士照護3項中的1項或多項而引起的壓瘡[4]。概念的形成可衡量晚期腫瘤患者難免性壓瘡預(yù)測指標(biāo)增加了護理人員對難免性壓瘡的認知，高質(zhì)量的難免性壓瘡申報，可作為護理管理者制定壓瘡管理制度時的依據(jù)；從而減輕護理人員面對壓瘡高?；颊叩男睦韷毫?，節(jié)約醫(yī)療資源，繼而提高腫瘤?？频淖o理水平。

1.2 腫瘤患者難免性壓瘡的預(yù)測評定指標(biāo)

張含鳳等[4]采用德爾菲法明確了腫瘤患者難免性壓瘡的了4個預(yù)測評價指標(biāo)：①壓瘡高危因素：在臨床護理質(zhì)量管理中將患者具有壓瘡高危因素作為申報難免性壓瘡的必備條件之一。②翻身計劃難以落實到位:腫瘤患者翻身計劃無法落實的時間界定為持續(xù)不能翻身在3天及以上。③皮膚有現(xiàn)存或潛在的損傷：腫瘤晚期患者由于疾病原因進食量少或無法進食，造成營養(yǎng)不良而引發(fā)低蛋白血癥、消瘦、水腫、疲乏等，而大小便失禁等因素可致患者皮膚潮濕，使皮膚組織極易破損形成壓瘡。④脫離護士照護： 腫瘤患者因需長期接受放化療而不斷地入院、出院，很多患者在出院家居后因脫離護士的照護而發(fā)生壓瘡。

2 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的危險因素

在晚期腫瘤患者的難免性壓瘡管理與控制上護士對難免性壓瘡風(fēng)險預(yù)測的能力是至關(guān)重要，明確判斷難免性壓瘡發(fā)生相關(guān)風(fēng)險因素有利于對其早期識別和早期評估[5]。研究顯示晚期腫瘤患者發(fā)生壓瘡的嚴(yán)重程度與患者所處環(huán)境的潮濕程度、活動情況、行動能力和是否有摩擦力及剪切力相關(guān)[6]。目前與晚期腫瘤患者難免性壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險因素主要包括[7]-[8]：①局部組織長時間受壓：晚期腫瘤患者有骨轉(zhuǎn)移，全身疼痛，翻身受到限制，骨突部位脂肪少，長期處于受壓狀態(tài)，極易引發(fā)壓瘡。②體位：由于晚期腫瘤患者均伴有不同程度的疼痛，使其處于強迫或被動體位，增加壓瘡發(fā)生的可能性。③潮濕環(huán)境：晚期腫瘤患者處于體質(zhì)虛弱、易出汗、意識模糊、昏迷、大小便失禁的狀態(tài)中，尿液和糞便的長時間刺激作用，使皮膚的保護能力下降，極易損傷而形成壓瘡。④剪切力及摩擦力的影響：患者在床上翻身活動時，皮膚受到摩擦，加上衣服、床單不平整，容易引起局部皮膚發(fā)生血液循環(huán)障礙而造成淺層破損。⑤營養(yǎng)不良：腫瘤晚期患者進食困難，出現(xiàn)消瘦、低蛋白水腫、肌肉萎縮等癥狀，皮膚受壓易造成局部皮膚缺血缺氧，易發(fā)生壓瘡。⑥管理因素:現(xiàn)行護理管理制度下，多為護理人員發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生后向上級報告，使壓瘡預(yù)防信息滯后，而壓瘡發(fā)生后極難治愈。⑦其他因素：晚期腫瘤患者多伴有抑郁情緒，對未來生活絕望，不配合護理人員進行翻身、叩背等護理措施，抵觸治療，同時患者及家屬對壓瘡的預(yù)防、影響缺乏正確認識。此外，溫度的改變也可對壓瘡產(chǎn)生影響，溫度升高可影響局部代謝，增加壓瘡發(fā)生的可能性。

隨著預(yù)警管理理念[9]的不斷深入，如何對晚期腫瘤患者難免性壓瘡進行早期的評估及識別，并及早地進行預(yù)防和控制是工作中的重點。在現(xiàn)有的壓瘡風(fēng)險評估工具中，Braden量表可以早期系統(tǒng)、客觀動態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，從而采取有效的有針對性防范措施，達到科學(xué)預(yù)防的目的[10]。建立難免性壓瘡預(yù)警系統(tǒng),應(yīng)用 Braden 評分量表，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，針對性實施相應(yīng)措施，明顯降低了難免性壓瘡的發(fā)生[11]。

3 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護理干預(yù)措施

盡管晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發(fā)生源于多種因素的共同作用，對難免性壓瘡的護理干預(yù)措施制定和實施也很關(guān)鍵。①劉海蓮[12]對晚期腫瘤患者采取集束化護理措施，可增加患者及其家屬對壓瘡預(yù)防、影響等知識的了解，并提高其治療的積極性，降低壓瘡的發(fā)生率，護理滿意度提高。集束化護理干預(yù)措施是集合一系列循證基礎(chǔ)護理措施，并進行優(yōu)化，使醫(yī)護人員能夠?qū)嵤┯蓄A(yù)見性、針對性的護理工作，提高護理工作的依從性、可行性，進而為患者提供更高質(zhì)量的護理服務(wù)[13]。②黃柳靈等[14]研究壓瘡護理專業(yè)小組在晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護理工作中，以建立壓瘡護理小組的形式，評估上報壓瘡的發(fā)生，提高護理人員對壓瘡發(fā)生的預(yù)見性意識，同時通過實施有效全面的護理干預(yù)，使難免性壓瘡的發(fā)生率降低，提高了患者的生活質(zhì)量。③李紅等[15]對晚期腫瘤患者實施壓瘡品管圈的管理，運用品管圈模式圍繞發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，自主管理，持續(xù)改進，能夠使預(yù)防護理措施更加具體地落實到位，提高了患者依從性，減少晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發(fā)生率，保證了護理安全。④宋丹丹[16]在晚期腫瘤患者的護理中采用壓瘡程序化護理能夠有效減少壓瘡的發(fā)生率，有助于患者生活質(zhì)量的提高。

護理干預(yù)是從患者到醫(yī)院就診時開始的，不同時期應(yīng)對患者的病情等進行評估，制定適合患者的最佳護理措施，進行有目的、計劃的護理干預(yù)，注重預(yù)防，既要重視基礎(chǔ)護理的質(zhì)量，也要注重心理護理，二者并重，才能取得良好的護理效果。采用恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)程序，能減少腫瘤晚期患者難免性壓瘡的發(fā)生，減少不必要的護患糾紛，提高護理質(zhì)量和患者滿意度，提高晚期腫瘤臨終患者的舒適度[17]。

4 小 結(jié)

晚期腫瘤患者難免性壓瘡的管理更加注重對危險因素的早期預(yù)警和控制。結(jié)構(gòu)化評估方法的建立和上報管理的改進是難免性壓瘡管理領(lǐng)域的兩大核心問題[18]。結(jié)構(gòu)化評估方法建立的重點在于重視對護理人員教育和培訓(xùn)，可通過建立激勵機制，提高護士學(xué)習(xí)、鉆研的積極性。發(fā)揮跨學(xué)科團隊合作的優(yōu)勢，制定腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)化難免性壓瘡測評工具，同時制定實施有針對性、安全有效的護理措施，建立從早期評估、制定措施到后期效果評價的難免性壓瘡管理體系。對晚期腫瘤患者實施難免性壓瘡申報管理制度有利于提高護理人員工作積極性，同時規(guī)范上報流程、內(nèi)容、時機，融洽管理者和被管理的關(guān)系，加強過程管理，提高管理實效。