陳 楠，吳少珠，余 璐

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

血液化驗是臨床上診斷和反映治療效果的一種重要輔助手段，為保證化驗數(shù)據(jù)的可靠性，必須對血標本采集及送檢的全過程實施質量控制[1]，因此進行血標本采集和送檢過程中的高危風險評估成為臨床上減少或避免血標本發(fā)生錯誤的重要舉措，也是護理管理工作的重要內容之一。

1 事件回顧

2017年7月24日我科1例住院患者的所有血標本全部丟失，于次日發(fā)現(xiàn)后立即重新抽血，導致血標本無法及時送檢。護士長和相關送檢人員調查了7月24日那名抽血的護士及查看了當日早晨相關時間段的監(jiān)控錄像，得知該護士抽完血后習慣于把血標本放在治療車下方的醫(yī)療垃圾桶旁，而不是放在車上指定的位置，并在錄像中發(fā)現(xiàn)該護士沒有及時把血標本送到污物間，而該護士否認自己丟了標本，并稱自己把所有患者的血抽完后統(tǒng)一送到了污物間。由于找不到明確的證據(jù)，最后只能猜測血標本是該名護士無意中把它當做了醫(yī)療垃圾丟進了垃圾桶。

2 發(fā)生標本丟失的原因

2.1 血標本處理不規(guī)范

該護士的想法是好的，她認為把血標本放在治療車臺面上，讓路過的患者及家屬看到會不舒服，所以就把血標本放在了治療車下方的醫(yī)療垃圾桶旁，但是這樣做結果將會適得其反，治療車下方本來就是存放空輸液袋和其他垃圾的地方，把血標本放在下方，護理人員和護工阿姨會不經(jīng)意的把它當做是垃圾扔掉，很容易發(fā)生差錯。

2.2 護理人員責任心不強

在校期間，新護士和實習生雖然學習了比較豐富的護理理論知識，但是依然不能有效滿足臨床護理工作的實際需要。

2.3 病理標本無專人管理，標本核對制度不健全

所有的病理標本都存放在污物間的標本柜里，無專人監(jiān)督，所有人都能隨意進出，標本的存放不夠安全；一些醫(yī)護人員對標本的核對也只停留在口頭核對，科室之間缺乏溝通，不能很好地相互配合工作。

3 標本丟失的對策

3.1 發(fā)現(xiàn)標本丟失，立即通知相關人員，盡力尋找。

3.2 及時告知護士長，護士長詳細了解事情發(fā)生經(jīng)過，分析原因，根據(jù)環(huán)節(jié)做進一步查找。

3.3 如確實找不到標本，應向患者做好解釋重新采集血標本送檢。

3.4 護士長按護理不良事件報告流程處理并及時上報,并填寫不良事件報表。

3.5 根據(jù)上級部門的意見做好下一步工作。

4 針對此事件的改進措施

4.1 規(guī)范采集標本流程

嚴格要求采集標本的操作流程，不得馬虎。比如在采集血標本整個過程中，采血時做好核對工作；采血后把血標本放在治療車臺面上，與醫(yī)療垃圾分開，不隨意丟棄，并及時放到固定位置，再次做好核對工作，并劃本簽名。

4.2 加強護理人員的培訓

護士必須有崇高的敬業(yè)精神，患者的利益和自身利益是密不可分的。隨著醫(yī)院招聘護理人員人數(shù)的增加，從事臨床護理工作的護理人員呈現(xiàn)“低年資、年輕化”趨勢，提示護理管理者應加強對年輕護理人員的培訓及教育[2]，從而使每一位護理人員能主動認真的遵守工作流程。

4.2.1 樹立安全意識

管理者可組織定期學習相關法律法規(guī)，“醫(yī)療事故處理條例”及科室相關制度等，加強安全防范，提高法律意識。通過對新護士及實習生護理安全系統(tǒng)化培訓，能讓新護士和護生發(fā)生護理差錯事故的幾率顯著降低?，F(xiàn)階段醫(yī)院每年的新進護士人數(shù)較多，對新護士和護生的安全行為和意識進行有效培訓，成為當前需要重視和關注的問題之一[3]。

4.2.2 提高護理質量，減少醫(yī)療糾紛

管理者應定期組織學習專業(yè)知識提高自身業(yè)務能力，樹立“以患者為中心”的理念，提高護理質量，減少醫(yī)療糾紛[4]。

4.2.3 對新護士及實習生進行長期監(jiān)督和檢查

習慣不是一時就能形成的，只有通過長期的磨合才能將理論與實際連為一體，管理者應對其工作進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以免一步錯步步錯。

4.2.4 組織開展相關考試

應組織新護士進行相關的護理安全理論考試，考試的內容主要為培訓內容，并結合安全相關理論和實際運用，針對考試成績不好的護士再做相關指導，讓他們能更快轉變自身角色，更快適應臨床實踐工作[5]。

4.3 完善標本管理制度，制定核對簽名制度

病理標本可設專人管理，管理人員每天定時核對病理標本，查對標本數(shù)目與病理單，登記本是否相符，標本是否密封完好無損等，確認無誤后與病理科進行交接并雙方簽字；同時應加強科室間的溝通，檢驗科可制定嚴格的拒收標本制度和缺陷登記制度，由專管人員每周將登記本上存在的問題及時反饋到臨床科室，以便及時改進，并將血標本質量管理與護理人員績效考核掛鉤[6]。

4.4 建立標本丟失應急流程，嚴格執(zhí)行護理不良事件處理流程

發(fā)生標本丟失后應積極采取有效措施，將給患者造成的損失降到最小，如果找不到標本應以不良事件向上級相關部門匯報，建立反思體系，對出現(xiàn)的案例3天內進行全科分享、討論[2]，分析原因進行整改，避免類似事件的發(fā)生。

5 結 語

每一項不良事件的發(fā)生是一個整體中的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤而導致的連鎖反應[7]，標本丟失使醫(yī)生給患者的治療帶來了麻煩，所以應加強醫(yī)護人員的責任心，加強管理制度，規(guī)范操作流程，是避免醫(yī)療糾紛的有效措施；同時標本丟失給病人帶來了不可彌補的損傷，隨著人民生活水平的提高，患者及家屬的法律觀念，自我保護意識大大加強，以及一些醫(yī)療事故相關條例的頒布和實施后[8]，對醫(yī)院和醫(yī)護人員的要求更加嚴格，所以我們必須對這個高風險職業(yè)有足夠的認識，日常生活中就養(yǎng)成認真細心的習慣，在工作中時刻防范著醫(yī)療糾紛，防止護理差錯，提高自我保護的意識。