程艷卉

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）的技術(shù)自1929年由德國醫(yī)生Forssman應(yīng)用于患者后，已有近80年的歷史，但直到20世紀(jì)90年代后期才在我國開始使用。PICC置管以外周靜脈作為穿刺點(diǎn)，可避免穿刺過程中出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥，導(dǎo)管尖端位于血流量大的上腔靜脈，能迅速降低血管活性藥或化療藥對局部組織造成的疼痛、壞死。PICC因留置時(shí)間長、創(chuàng)傷小、安全系數(shù)及成功率高、操作簡單等特點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用。傳染性肝病患者需長期進(jìn)行輸液治療，使用PICC管，對患者而言，可避免因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)保護(hù)血管，為輸液治療帶來便利，保證療效，促進(jìn)疾病的康復(fù)；對護(hù)理人員而言，可減少針刺傷，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率。本文對本院收治的37例傳染性肝病患者行PICC置管術(shù)，并實(shí)施精心的置管后護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年8月我院收治的37例傳染性肝病行PICC置管患者，其中慢性乙型病毒性肝炎35例，慢性丙型病毒性肝炎2例，男28例，女9例，年齡35～70歲。

1.2 方法

使用巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管，型號為4F，選取肘部的貴要靜脈、頭靜脈作為穿刺點(diǎn)，行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，導(dǎo)管直接置入至上腔靜脈區(qū)；實(shí)施置管后給予護(hù)理干預(yù)。

2 置管后護(hù)理措施

2.1 確定導(dǎo)管位置

置管后，行胸部透視檢查，確定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈區(qū)后方可使用。如不上腔靜脈區(qū)，應(yīng)重新調(diào)整位置。

2.2 穿刺部位的護(hù)理

觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、膿點(diǎn)、管道外露長度是否有變化等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)找出原因，并對癥處理。

2.3 沖封管道

輸液前用10 mL或20 mL注射器回抽血液，確保管道在血管內(nèi)后，予0.9%氯化鈉注射液10 mL脈沖式?jīng)_管；輸液結(jié)束時(shí)用0.9%氯化鈉注射液10 mL、肝素鈉8～10 u脈沖式正壓封管，保持管道通暢。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 穿刺處滲血

原因：①肝病患者凝血功能較常人低下。②置管中或置管后按壓時(shí)間不足。③置管后肢體活動過度。護(hù)理要點(diǎn)：①置管前應(yīng)正確把握適應(yīng)癥，正確評估凝血功能。②穿刺時(shí)不宜在血管上方進(jìn)針，應(yīng)在皮下潛行0.5 cm后再緩慢穿刺血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針滲血[1]。③穿刺成功后按壓15 min。④敷料固定后，予沙袋加壓穿刺處30 min。⑤囑咐患者減少置管上肢活動量、避免提重物、干體力活。⑥加強(qiáng)觀察穿刺處滲血情況，及時(shí)更換敷料。

2.4.2 靜脈炎

原因：①護(hù)士在置管過程中技術(shù)欠佳、反復(fù)穿刺。②穿刺部位的選擇：研究表明，穿刺部位處于頭靜脈的，比例最高達(dá)到83.3%，肘正中靜脈為14.29%，貴要靜脈為3.33%。由于頭靜脈的靜脈瓣較多，管腔自上而下是變細(xì)的，因而會增加置管難度，容易發(fā)生靜脈炎[2]。③輸液中高濃度藥物、血管活性藥物的刺激。④置管肢體過度彎曲，改變導(dǎo)管方向，損傷血管壁。⑤導(dǎo)管的材質(zhì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)15.15%。以硅膠為主要成分的材質(zhì)與以聚氨脂為主的材質(zhì)相比，前者更容易發(fā)生靜脈炎。按照美國輸液護(hù)理學(xué)會所規(guī)定的靜脈炎評價(jià)指標(biāo)：0級：正常，無靜脈炎；I級：置管局部疼痛、紅腫；Ⅱ級：置管局部疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：置管局部疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)[3]。護(hù)理要點(diǎn)：①提高穿刺技術(shù)，掌握技巧。②置管后一周內(nèi)每天測量置管肢體臂圍，與基礎(chǔ)臂圍比較。③抬高置管肢體，適當(dāng)活動，促進(jìn)靜脈回流。④熱敷或超短波治療，3次/d，15～20 min/次，持續(xù)7天。⑤50%硫酸鎂注射液濕敷、金黃散外敷或喜遼妥外涂。⑥避免置管肢體過度彎曲。

2.4.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

原因：①置管時(shí)或更換敷料時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌原則。②導(dǎo)管留置時(shí)間過長。③穿刺處有滲血、滲液時(shí)，未及時(shí)更換敷料。④患者免疫力低下可引起置管后繼發(fā)感染和敗血癥，發(fā)生率為3%～10%，是最嚴(yán)重并發(fā)癥。表現(xiàn)為穿刺處皮膚紅腫、硬結(jié)、膿液滲出、不明原因發(fā)熱、血象升高等。護(hù)理要點(diǎn)：①置管及更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍大于敷料面積。②有滲血、滲液時(shí)，及時(shí)更換敷料。③嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間，留置時(shí)間不超過1年，及時(shí)拔管。④留取管道血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為治療提供依據(jù)。⑤遵照醫(yī)囑抗感染治療。

2.4.4 導(dǎo)管堵塞

原因：①導(dǎo)管固定不恰當(dāng)，發(fā)生移位。②輸液或輸液結(jié)束時(shí)，未正確沖管和封管。③長時(shí)間輸入濃度高、粘稠的藥物，如高滲葡萄糖、脂肪乳等。④單純泵入血管活性藥物，且速度緩慢。⑤導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘導(dǎo)。⑥導(dǎo)管打折。⑦肝病患者長期臥床，血液流動緩慢。表現(xiàn)為靜脈注射時(shí)阻力大、輸液速度緩慢或停止、無法抽出回血等。導(dǎo)管再通標(biāo)準(zhǔn)：如導(dǎo)管為部分堵塞狀態(tài)，可以回抽出2 mL血液，沖洗管道至通暢，繼續(xù)輸液，自然重力下液體滴速＞80 gtt/min，視為導(dǎo)管再通[4]。護(hù)理要點(diǎn)：①熟練掌握導(dǎo)管沖封管技術(shù)。②發(fā)生堵管時(shí)，避免強(qiáng)行推注；③長時(shí)間輸入濃度高、粘稠的藥物或單純泵入血管活性藥物時(shí)，中途用0.9%氯化鈉注射液10 mL沖管。④合理安排液體輸注順序，先輸注大分子、高濃度、強(qiáng)刺激性的液體，再輸注晶體類、弱刺激性液體[5]。⑤輸液時(shí)，加強(qiáng)巡視。⑥妥善固定導(dǎo)管，避免打折。⑦尿激酶（濃度為5000 u/mL）溶栓治療，持續(xù)用時(shí)為20～30 min，并反復(fù)進(jìn)行。⑧盡量避免劇烈咳嗽、用力排便，防止上腔靜脈壓力過高[6]。

2.4.5 導(dǎo)管脫出

原因：①敷料松脫后，未及時(shí)更換。②更換敷料時(shí)，技術(shù)不嫻熟，固定方法不正確。③置管肢體活動過于頻繁。④穿脫衣服時(shí)牽拉導(dǎo)管。護(hù)理要點(diǎn)：①更換敷料時(shí)，切忌用力過大、過快，撕貼膜時(shí)使用180°或0°手法，無張力貼敷料，并對管道塑形，S型或U型彎曲固定管道末端，用彈力膠布加強(qiáng)固定。②告知患者置管肢體避免過度活動。③指導(dǎo)患者穿寬松衣服，穿脫衣服，動作要輕柔。④加強(qiáng)患者管道維護(hù)的宣教，提高依從性。

2.4.6 血栓形成

原因：①肝病患者需長期臥床休息，血流速度減慢，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。②穿刺時(shí)，對血管壁的損傷也是血栓形成的重要因素。護(hù)理要點(diǎn)：①觀察患者肩部、頸部及置管肢體有無疼痛、腫脹等癥狀。②抬高患側(cè)肢體，以高于心臟20～30 cm為宜。③適當(dāng)活動，不能下床者，進(jìn)行床上活動，以加速血液循環(huán)。④適當(dāng)增加飲水量。⑤禁止熱敷及按摩患肢。⑥遵照醫(yī)囑給予患者服用華法令，并對其實(shí)施尿激酶靜脈注射、皮下注射低相對分子質(zhì)量肝素等抗凝與溶栓治療[7]。

3 結(jié) 果

28例患者置管后無明顯并發(fā)癥，4例穿刺處滲血，1例靜脈炎，3例導(dǎo)管部分脫出，1例導(dǎo)管堵塞。見表1。

表1 PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率情況（n，%）

4 討 論

傳染性肝病患者需長期輸液治療，反復(fù)穿刺不但對患者造成痛苦，而且血管損傷大，恢復(fù)時(shí)間長。PICC置管具有方便、安全、留置時(shí)間長、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，為患者提供了便利，同時(shí)保證藥物的順利輸注和提高療效。但護(hù)理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致管道使用壽命縮短，非計(jì)劃拔管率升高，增加費(fèi)用及心理壓力。因此，護(hù)士熟練掌握PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)，及時(shí)觀察及處理各種并發(fā)癥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌蹋瑢艿赖恼Ｊ褂?、并發(fā)癥的防范與降低、護(hù)理工作效率的提高、護(hù)理質(zhì)量的提升、患者疾病的康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。