吳艷萍，朱 輝，李 甲，韓 芹，孫 磊

（徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，其血供充沛，組織量豐富，抗感染力強(qiáng)，易于成活，常利用其修復(fù)復(fù)合損傷及深層重要組織結(jié)構(gòu)或屈肘、伸肘功能重建。我科近期開展1例背闊肌游離皮瓣移位重建屈肘功能術(shù)，此手術(shù)是利用背闊肌作為供區(qū)，通過轉(zhuǎn)移以胸背動(dòng)脈為蒂的肌皮瓣行屈肘功能重建，手術(shù)難度大，需要高超的顯微外科技術(shù)和皮瓣移植技術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此術(shù)后的護(hù)理非常重要，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，六月前因右上肢車禍傷于外院治療，傷口愈合后出院，右肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，專科檢查：右上肢外傷術(shù)后表現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)疤痕增生，皮膚凹陷，各指端色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏，感覺可，各指及手腕活動(dòng)良好，肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，被動(dòng)屈曲活動(dòng)良好，完善術(shù)前檢查，于2017年3月16日在全麻下行“右上肢背闊肌移位重建屈肘功能術(shù)”，術(shù)后給予高分子夾板固定，屈肘70°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，供區(qū)腹帶加壓包扎，皮瓣血運(yùn)良好，切口大部分愈合，于2017年4月10日出院，術(shù)后3月隨訪，患肢屈肘功能恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前兩天開始，2次/d用溫?zé)崴?0°浸泡20～30 min，然后用5%的肥皂水刷洗瘢痕，特別注意洗凈疤痕表面的凹凸不平之處。檢查供區(qū)皮膚有無創(chuàng)傷、瘢痕、紅腫等，降低感染發(fā)生率。

2.1.2 患者臥床訓(xùn)練

為保證肌皮瓣成活，患者需絕對(duì)臥床休息7～10天，患者不習(xí)慣在床上大小便，指導(dǎo)患者術(shù)前3天即開始進(jìn)行床上排泄訓(xùn)練，告知患者保持大小便通暢的重要性，注意排便時(shí)不可用力屏氣，囑其多飲水，多食蔬菜及水果?？烧{(diào)整患者術(shù)后臥床的適應(yīng)性，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的周身肌肉酸疼不適，尤其是腰背部。

2.1.3 心理支持

由于患者發(fā)生了大面積的軟組織損傷和皮膚缺損，給患者帶來了沉重的思想包袱，面對(duì)手術(shù)和疼痛心生恐懼和害怕，對(duì)治療存在抵觸情緒，要及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，多給予其鼓勵(lì)、安慰、支持，使其可以正視疾病，認(rèn)真治療，端正態(tài)度，消除恐懼、抑郁、焦慮的不良心理因素，提高患者的治療積極性和依從性，調(diào)動(dòng)患者家屬積極配合關(guān)心和鼓勵(lì)患者等[1]

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者應(yīng)置于舒適、安靜、空氣新鮮的病房休息治療，嚴(yán)禁吸煙，包括家屬和探視人員也決不能吸煙。注意保暖，保持室溫在20℃～25℃，濕度為50%～60%。房間定時(shí)通風(fēng)消毒。嚴(yán)防寒冷刺激，防止發(fā)生血管痙攣?；颊呷绻蛐g(shù)中失血較多，術(shù)中補(bǔ)充足量的血，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的皮膚色澤、血壓、脈搏及周圍靜脈充盈的程度，判斷有無貧血，并做血常規(guī)化驗(yàn)和血細(xì)胞比容測(cè)定。

2.2.2 體位

術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息7～10天，患肢適當(dāng)抬高，略高于心臟5～8 cm，以減輕術(shù)后水腫，術(shù)后患者無論何種體位，對(duì)其來說都是被動(dòng)或強(qiáng)迫體位，應(yīng)安慰、指導(dǎo)、幫助患者處于舒適的體位。搬動(dòng)患者要慢而輕，皮瓣區(qū)勿受壓，保持皮瓣處于無張力或承受張力最小的位置。

2.2.3 烤燈的應(yīng)用

術(shù)后用60 W的照明燈照射皮瓣區(qū)，燈距為30～40 cm，隨室溫的高低可調(diào)節(jié)照射的距離，使之保暖，術(shù)后7 d內(nèi)持續(xù)照射，以后可以在早晨、夜間室溫較低時(shí)照射，術(shù)后10 d左右即可停用。避免皮瓣?duì)C傷，用敷料覆蓋皮瓣。禁止用熱水袋保暖，防止?fàn)C傷。

2.2.4 定期觀察

觀察皮瓣血循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。皮瓣微循環(huán)障礙多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，也可發(fā)生在術(shù)后3～5 d水腫期內(nèi)，應(yīng)觀察2～3周[2]，有突發(fā)形成也有逐漸形成的，所以術(shù)后48 h內(nèi)每30 min觀察記錄1次，術(shù)后2～3 d每2 h觀察1次血循環(huán)情況，如血循環(huán)正常，可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間[3-4]，并與臨近正常組織對(duì)比，做好記錄。（1）動(dòng)脈供血不足：皮瓣顏色蒼白，或由紅潤(rùn)變?yōu)闇\灰色，或?yàn)榛ò郀?，局部溫度下?°～4°，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3～4 s，如出現(xiàn)供血不足，應(yīng)用解痙、止痛藥，觀察30 min仍無改善者，應(yīng)立即行手術(shù)探查。（2）靜脈回流受阻：皮瓣多呈發(fā)紺，局部溫度下降1°～2°，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至小于1 s，組織水腫，皮膚表面有水泡，應(yīng)立即更換傷口敷料，拆除1～2針切口縫線緩解靜脈壓力，入伍明顯緩解，應(yīng)立即行手術(shù)探查。

2.2.5 肌皮瓣血腫的觀察

術(shù)后48～72 h內(nèi)要認(rèn)真觀察肌皮瓣引流及滲血的情況，保持引流通暢，如出現(xiàn)皮瓣滲血增多，腫脹明顯，繼而出現(xiàn)皮膚發(fā)紫，皮溫低于正常等癥狀，立即通知醫(yī)生查明原因?qū)ΠY處理。

2.2.6 藥物的應(yīng)用與觀察

創(chuàng)傷及手術(shù)后，全身血液凝固性升高，腎上腺素釋放，易發(fā)生血管痙攣，血小板粘著度升高，血液凝固物增多，易引發(fā)血栓形成[5]。改善微循環(huán)、抗痙攣、抗凝藥物的應(yīng)用是必要的。顯微外科傷情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素是必要的。慎用對(duì)血管有刺激性的藥物，防止血管痙攣，應(yīng)用這些藥物應(yīng)觀察其副作用。

2.2.7 疼痛護(hù)理

術(shù)后可因血供異常，靜脈回流受阻，神經(jīng)缺血、缺氧等因素出現(xiàn)傷口疼痛，繼而引起血管痙攣，影響手術(shù)的成功[6]，患者術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵24 h持續(xù)靜滴鎮(zhèn)痛，術(shù)后三天患者疼痛長(zhǎng)海痛尺評(píng)分＜4分。

2.2.8 并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后臥床7～10 d，皮瓣區(qū)制動(dòng)，按時(shí)更換體位，按摩受壓部位，防止壓瘡形成。為防止下肢深靜脈血栓的形成，應(yīng)每天按摩肢體3～5次，20 min/次。防止發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、便秘等。

2.3 院指導(dǎo)及功能鍛煉

患者出院后指導(dǎo)自身鍛煉是醫(yī)院治療護(hù)理工作的延續(xù)。教會(huì)患者用力屈指及屈腕等關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，再練屈肘活動(dòng)，逐漸屈曲手指及腕關(guān)節(jié)以帶動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后24h后護(hù)士應(yīng)在旁指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、掌指、指尖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。指導(dǎo)患者保持屈肘位胸帶固定，4周后去除外固定。開始練習(xí)屈肘活動(dòng)[7]?；颊叱鲈?個(gè)月隨訪，患肢肘關(guān)節(jié)屈伸30°～90°，肌力達(dá)Ⅲ級(jí)，目前功能正在進(jìn)一步恢復(fù)中。

3 結(jié) 論

運(yùn)用背闊肌游離皮瓣進(jìn)行重建屈肘功能術(shù)的過程中，臨床護(hù)理是背闊肌游離皮瓣成活必不可少的條件。由于患者本身的個(gè)體差異，同時(shí)皮瓣自身的特異性，因此手術(shù)前后的護(hù)理指導(dǎo)需要有針對(duì)性和個(gè)體化，護(hù)理指導(dǎo)宜早期介入，有利于病情快速好轉(zhuǎn)。血運(yùn)的觀察和護(hù)理、對(duì)患者的心理護(hù)理極為關(guān)鍵。護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)深入學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)和康復(fù)理論，提高康復(fù)護(hù)理水平。