馬曉婷，楊曉雪，吳紅星*

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachniod hemorrhage，SAH）最常見的原因，約占SAH的70%～80%[1]，早期病死率高達(dá)36%，且反復(fù)出血病死率可達(dá)70%以上[2]。目前主流的治療策略為顯微外科夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，各有其優(yōu)點(diǎn)。近年來，聯(lián)合外科手術(shù)和介入的復(fù)合手術(shù)（hybrid surgery）策略逐漸引入到動(dòng)脈瘤的治療中，并取得滿意療效[3]。復(fù)合手術(shù)是在同一空間和時(shí)間內(nèi)運(yùn)用心血管介入與外科手術(shù)的復(fù)合技術(shù)[4]。它能夠,明確動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及夾閉后血管的情況，動(dòng)脈夾的位置，療效顯著。現(xiàn)將我院復(fù)合手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合體會匯報(bào)如下。

1 臨床資料

選取2015年10月～2016年10月采用復(fù)合手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)患者10例作為研究對象，其中，男6例，女4例，年齡33～71歲，年齡＞50歲的7例，多有高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等既往史。動(dòng)脈瘤形態(tài)分布為：左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈瘤3例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈合并左側(cè)后交通1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈合并右側(cè)眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤1例。其中9例患者CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 手術(shù)方法介紹

麻醉生效后，患者取平臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪單，右股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘。用5F獵人頭造影管先后行左側(cè)頸動(dòng)脈正側(cè)位及三維造影、右側(cè)頸總動(dòng)脈正側(cè)位及三維造影，雙側(cè)椎動(dòng)脈正側(cè)位。顯示動(dòng)脈瘤位置，余顱內(nèi)各血管及分支血管走形、分布。操作區(qū)無菌覆蓋，調(diào)整手術(shù)床位置行“開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置取合適切口，切口長約20 cm。入顱后，移入顯微鏡，用腦棉保護(hù)側(cè)裂周圍腦組織，準(zhǔn)確定位動(dòng)脈瘤，充分游離周圍組織，暴露瘤頸，用動(dòng)脈瘤夾緩慢夾閉瘤頸成功，其余血管保留完好，罌粟堿浸泡術(shù)區(qū)觀察5 min未見活動(dòng)性出血，術(shù)區(qū)無菌巾完全覆蓋。手術(shù)床調(diào)回造影位，再次行左側(cè)頸動(dòng)脈正側(cè)位及三維造影，顯示：動(dòng)脈瘤完全夾閉，余顱內(nèi)各血管走形、分布未見明顯異常。撤出造影管，右側(cè)股動(dòng)脈拔使用血管封堵器封堵，未見明顯出血，右側(cè)下肢末梢血供及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。關(guān)顱，蛛網(wǎng)膜下腔置一引流管后緊密縫合硬腦膜，還原顱骨，逐層縫合頭皮，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血約200 mL，未輸血。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前物品準(zhǔn)備

手術(shù)在復(fù)合手術(shù)間進(jìn)行，常規(guī)開顱器械，動(dòng)脈瘤器械，動(dòng)脈瘤夾、顯微鏡、銑刀、造影包，動(dòng)脈穿刺針、穿刺鞘、泥鰍導(dǎo)絲、高壓注射器、延長管、造影劑，關(guān)顱特殊縫線，止血海綿、沖洗管道肝素水（500 mL鹽水+50 mg肝素鈉）、顱內(nèi)灌注肝素水（500 mL鹽水+16 mg肝素鈉）若干、加壓輸血袋若干等。

3.2 巡回護(hù)士配合

3.2.1 體位的擺放

患者應(yīng)平臥位，頭與手術(shù)床前段平齊，麻醉機(jī)置于患者右側(cè)。尿管固定于手術(shù)床左側(cè)。

3.2.2 開放通道

復(fù)合手術(shù)必須選擇合適的靜脈通道，既不影響術(shù)者開顱操作，也不影響血管造影。首選部位左足，選擇粗大的血管進(jìn)行穿刺，利于術(shù)中補(bǔ)液輸血。有創(chuàng)血壓也應(yīng)穿刺于左手，不影響C型臂造影。

3.2.3 儀器的擺放

手術(shù)儀器擺放合理，銑刀、顯微鏡擺放恰當(dāng)，應(yīng)放于手術(shù)床的左邊，與手術(shù)床呈垂直，造影結(jié)束后，直接將手術(shù)床調(diào)整位置，即可使用顯微鏡、銑刀進(jìn)行開顱，避免過多的搬動(dòng)。

3.2.4 加強(qiáng)管道管理

在手術(shù)床在調(diào)整時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者身上的各種管道，如氣管插管、尿管、靜脈延長管等，防止意外脫管。

3.2.5 密切觀察病情

在術(shù)者進(jìn)行全腦血管造影時(shí)，應(yīng)密切觀察患者生命體征，一旦發(fā)生造影劑過敏，應(yīng)立即通知術(shù)者和麻醉師，停止使用并行抗敏治療。

3.3 器械護(hù)士配合

3.3.1 密切配合手術(shù)

手術(shù)開始后，器械護(hù)士應(yīng)熟練動(dòng)脈瘤器械、銑刀及顯微鏡的使用，密切配合，及時(shí)提供術(shù)者所需的物品。

3.3.2 認(rèn)真清點(diǎn)，防止物品丟失

因手術(shù)過程中，患者要隨時(shí)進(jìn)行造影，器械護(hù)士需在手術(shù)間外等待，這時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，加強(qiáng)管理無菌臺上的物品，防止由于手術(shù)床的調(diào)整及術(shù)者的來回移動(dòng)而造成物品丟失。

3.3.3 加強(qiáng)無菌操作觀念

手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，造影時(shí)，術(shù)區(qū)應(yīng)覆蓋四層無菌單，防止顱內(nèi)感染。

3.3.4 強(qiáng)無菌臺上管道的管理

在行DSA造影時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)無菌臺上管道、線路的管理，如單極、雙擊、吸引器、銑刀等，避免打折，掉落等情況發(fā)生。

4 體 會

顯微外科手術(shù)一直是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典手段之一[4]。隨著動(dòng)脈瘤夾設(shè)計(jì)及制造工藝的改進(jìn)，手術(shù)顯微鏡的普及，血管造影技術(shù)的發(fā)展，特別是3D-DSA、實(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)DSA的廣泛應(yīng)用，動(dòng)脈瘤的夾閉成功率提升到92%～96%[5]。單純夾閉手術(shù)由于視野或顯露的原因，往往存在瘤頸夾閉不全或分支血管誤夾等風(fēng)險(xiǎn)[6]。復(fù)合手術(shù)是近年來國內(nèi)外新興的一種治療策略[7]。其概念為在Hybrid手術(shù)室內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用外科技術(shù)及血管內(nèi)介入技術(shù)治療腦血管疾病[8]，術(shù)中DSA：對任何動(dòng)脈瘤病人都是必要的，術(shù)中DSA可以在夾閉后及時(shí)了解瘤頸夾閉是否完全，載瘤動(dòng)脈的通暢情況，指導(dǎo)術(shù)者及時(shí)調(diào)整瘤夾以達(dá)到最佳手術(shù)效果。聯(lián)合手術(shù)和介入的復(fù)合手術(shù)是針對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一項(xiàng)安全可行、療效確切的治療策略，手術(shù)過程中，手術(shù)室巡回護(hù)士了解介入材料和介入手術(shù)的特點(diǎn)，熟練配合。器械護(hù)士對各種儀器設(shè)備熟練的使用以及嫻熟的手術(shù)配合，各部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，各司其職，共同保證手術(shù)的成功完成。是整臺手術(shù)取得成功的關(guān)鍵[9]。