張寶嶺，王瑞，苗平，孫瑩，葛華平，夏既柏，嚴紀輝（.中國人民解放軍第464醫(yī)院 骨科，天津 30038；.手足顯微外科）

手外傷致指端軟組織缺損在手外科很常見，目前可應用的皮瓣修復方法較多[1-5]，有局部“V-Y”推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣、同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離穿支皮瓣、游離足趾組織瓣移植再造等，各有優(yōu)缺點。2011年4月-2016年4月，我科應用同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端軟組織缺損80例，均取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例94指，男61例，女19例；年齡15～67歲，平均38歲。其中示指27指，中指38指，環(huán)指20指，小指9指，均為機器傷或切割傷所致的指端缺損，急診清創(chuàng)后均Ⅰ期行皮瓣修復術。缺損面積1.6 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.5 cm。皮瓣切取范圍2.0 cm×1.6 cm～3.2 cm×2.8 cm。94指均有指骨外露，部分骨缺損61指，伴甲床部分或完全缺損39指。

1.2 手術方法

局部或臂叢神經阻滯麻醉，清除創(chuàng)面挫滅及失活性組織，創(chuàng)面徹底止血，根據(jù)指端軟組織缺損創(chuàng)面大小于患指近、中節(jié)指背側設計皮瓣。皮瓣設計較缺損創(chuàng)面放大10%～20%，根據(jù)缺損形狀設計皮瓣于橈背側或尺背側，皮瓣旋轉點不超過遠側指間關節(jié)平面，筋膜蒂寬約1.0 cm，切取時蒂部攜帶倒“V”形皮條。皮瓣近端不超出掌指關節(jié)，兩側不超過側中線，皮瓣切取呈“球拍”樣，依次切開皮膚、皮下組織，皮條處向兩側皮下分離至能攜帶寬約1.0 cm筋膜蒂，切開筋膜，將橈側或尺側指背神經攜帶于皮瓣內，注意保護腱周組織，沿深筋膜深層由近端向遠端逆行分離至旋轉點。切取完畢后放松止血帶，結扎或電凝出血點，觀察皮瓣血運。由皮瓣蒂部向遠端至創(chuàng)面設計“犄角”樣隧道，切開形成開放隧道，隧道深層達皮下，隧道內徹底止血，將皮瓣向遠端旋轉經開放隧道覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣內指背神經與受區(qū)指固有神經應用外膜縫合法縫合，0號線縫合皮緣。皮瓣供區(qū)取全厚皮片游離植皮。術后常規(guī)使用抗生素預防感染。10～12 d傷口愈合后打開植皮加壓包并拆線，指導患者早期行患肢功能鍛煉。

2 結果

本組80例94指皮瓣全部成活，其中11指術后發(fā)生靜脈回流障礙，皮瓣遠端呈瘀紫色，伴水皰形成，經水皰穿刺抽液、拆除蒂部部分縫合線后皮瓣顏色轉紅潤，術后2周皮瓣完全成活，無皮瓣壞死病例。61例72指隨訪3～18個月，蒂部無臃腫，質地柔軟，外觀滿意，顏色與周圍皮膚接近，皮瓣的兩點辨別覺為7～10 mm，患指術后各關節(jié)活動正常。手功能采用手指關節(jié)總活動度（TAM）法[6]評定：優(yōu)53指，良17指，可2指。供區(qū)切口線性愈合，無明顯瘢痕增生、瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣的解剖學基礎

手指背側皮膚主要由指固有動脈背側支供血。指固有動脈全長向背側發(fā)出多條分支。Bene等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在手指的近節(jié)、中節(jié)及末節(jié)，恒定地存在指固有動脈背側支與指背動脈網相吻合。其中較粗的有4支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠1/3段，中節(jié)指骨的中段及遠側指間關節(jié)處[8]。上述4支指動脈背側支依賴掌側指固有動脈供血，并相互之間與背側血管之間有豐富的吻合及交通支，形成錯綜復雜的三維血管網絡[9]。因此同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣血管豐富，這4支中尤以指動脈中節(jié)指骨中段背側皮支及遠指間關節(jié)背側皮支恒定，均可作為皮瓣旋轉點，可根據(jù)指端軟組織缺損的形狀，選擇手指橈側或尺側指背神經走行線的體表投影線為皮瓣軸線，這是皮瓣形成的血供基礎。皮瓣切取時近端勿超過掌指關節(jié)以近、兩側緣勿超過手指側中線，于深筋膜深層、指伸肌腱腱周組織淺層層面切取。

3.2 皮瓣切取修復過程中注意事項

逆行島狀筋膜蒂皮瓣自開發(fā)以來在臨床的應用日漸廣泛，但因其“灌注易，回流難”的血流特點，靜脈瘀血、皮瓣瘀紫甚至壞死等并發(fā)癥并不鮮見[10]，如何避免并解決這個問題是皮瓣成活的關鍵。在臨床工作中，我們總結以下注意事項：⑴皮瓣的設計：皮瓣設計之初要考慮到切取后與受區(qū)無張力縫合，根據(jù)指端缺損創(chuàng)面外形放大10%～20%。⑵皮瓣筋膜蒂部的處理：為了使皮瓣內動脈血液供應充足和靜脈回流血液順暢得到充分保證，皮瓣筋膜蒂的實際寬度應確保達到 10.0 mm 左右[11，12]；有學者[13]在顯微鏡下處理皮瓣蒂部，可以更精確保護皮瓣筋膜蒂部縱行血管網，供血動脈、靜脈及神經，切除皮瓣蒂部旋轉點及隧道下多余脂肪、筋膜等軟組織；為避免靜脈回流倒灌加重皮瓣瘀血，對于皮瓣蒂內較粗的靜脈可剔除選擇保留一根細小淺靜脈既可增加回流，又可避免遠端靜脈血回流灌注。⑶皮瓣筋膜蒂部皮條的重要性：切取過程中筋膜蒂攜帶倒“V”形皮條，可增大隧道容積，對于皮瓣旋轉后的蒂部臃腫、靜脈回流障礙有緩解作用?！癡”形皮條最寬處不大于0.3 cm以便于皮條供區(qū)直接縫合。⑷皮瓣蒂部轉移隧道：皮瓣蒂部至創(chuàng)面以明道轉移，切成開放隧道，皮瓣逆行轉移修復指端創(chuàng)面，要避免180°轉移，以“犄角”樣為佳，可避免蒂部血管扭轉以致供血、回流受阻?！瓣鹘恰奔伴_放隧道均切至皮下層并向兩端銳性均勻剝離，為筋膜蒂創(chuàng)造寬松環(huán)境，避免卡壓。⑸皮瓣隧道內及受區(qū)徹底止血，可避免術后出血導致張力過大而影響皮瓣的血運及皮瓣的成活。⑹皮瓣逆行轉移修復受區(qū)后，皮瓣蒂部皮膚簡單交錯縫合幾針即可，宜松勿緊，避免縫合過密、過緊致蒂部血管受壓影響皮瓣血運。⑺術后密切觀察皮瓣血運，有動脈供血不足或靜脈回流障礙等情況，及時拆除蒂部和/或皮瓣創(chuàng)緣縫線，減除張力。⑻類同于所有外科手術，徹底清創(chuàng)是預防術后感染的關鍵。⑼對累及指甲半月處的甲床缺損，清創(chuàng)時必須剔除甲基質，以防術后殘甲及甲溝炎發(fā)生。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

由于手的特殊功能，尤其指尖是一個高度分化的感覺器官，因此對其修復不僅要恢復感覺和運動功能，還要恢復好的外觀[14]。

該術式優(yōu)點：⑴符合皮瓣選用原則，即“寧簡勿繁，寧近毋遠，能同勿異，能帶蒂勿游離”，同指鄰近修復，具有顏色、質地、厚度、結構均與原缺損軟組織相近的優(yōu)點，耐磨程度相近。⑵手術對手指損傷小，不損傷指固有動脈及神經，不累及肌腱，不影響指間關節(jié)活動，血供可靠，血管蒂長，旋轉弧度大，可修復指端、末節(jié)指腹、指背。⑶即使多指同時受傷，也可施行手術，不影響鄰近手指。⑷將皮瓣內指背神經與受區(qū)指固有神經縫合，可重建感覺功能。⑸可一次性完成手術，無需斷蒂，避免長期體位固定，縮短恢復時間，利于早期功能鍛煉。⑹對于部分甲床缺損病例，僅甲床中央部分缺損，在應用皮瓣修復指端軟組織缺損的同時，聯(lián)合應用“皮耐克”覆蓋甲床缺損區(qū)域可使甲床再生，利于甲板重新生長。⑺手術操作簡單，局部麻醉可滿足手術需要，適合基層醫(yī)院開展。⑻經過遠期隨訪，外形及功能良好。

該術式缺點：⑴若同指近節(jié)及中節(jié)指背損傷，皮瓣無法應用；⑵對于甲床大部或完全缺損病例，單純同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣僅能解決修復創(chuàng)面問題，無法重建甲床；⑶皮瓣供區(qū)需植皮修復。

指端軟組織缺損修復最基本要求是無疼痛、耐摩擦；更高要求是保留手指的長度，恢復外形，并保持手指靈活的屈伸功能，最主要的是恢復指端良好的感覺[15]。同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端軟組織缺損，外觀質地好，耐摩擦，可較好地恢復指端美觀及感覺，不犧牲手指主要動脈神經，手術操作簡單，皮瓣成活率高，利于早期功能鍛煉，是簡單實用的手術方法之一。

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