曾朝陽(yáng)，劉娟，周妍，曾春燕，吳俊微

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦科，廣東 廣州 510150；2.廣東省婦幼保健院 婦科，廣東 廣州 511400）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其嚴(yán)重威脅女性生命健康。我國(guó)每年宮頸癌新發(fā)病例約占全球新發(fā)病例的1/3[1]。[廣泛性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)]是早期患者的基本治療方法[2]。有學(xué)者報(bào)道[2-4]，（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)）后下尿路癥狀、肛門腸道癥狀及性功能障礙的發(fā)病率分別為22%～57%、19%～49%及66.67%[5]，嚴(yán)重影響宮頸癌患者生活質(zhì)量[6-7]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)后盆底功能全面評(píng)估的客觀指標(biāo)研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性研究宮頸癌患者（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）后盆底功能的主客觀指標(biāo)，為探討下一步治療宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙，制定個(gè)體化治療方案提供一定的基礎(chǔ)理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)）治療的宮頸癌患者。入選患者平均年齡（49.48±3.64）歲；平均產(chǎn)次（1.95±0.79）次 ；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.57±4.15）kg/m2。其中，40例為研究組，研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60歲，（宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)）。另選擇同期因子宮卵巢良性疾病行全子宮切除術(shù)40例患者為對(duì)照組，對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲；②因子宮卵巢良性疾病行子宮全切。兩組患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后放療者；②術(shù)前尿潴留者；③術(shù)前盆腔臟器脫垂≥Ⅱ度者；④術(shù)前患中度及以上壓力性尿失禁者（尿墊實(shí)驗(yàn)≥10 g）；⑤術(shù)前有嚴(yán)重便秘或排便困難者。兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者排尿功能、排便功能及性功能情況、盆底功能障礙問(wèn)卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）、尿失禁性功能問(wèn)卷（prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12問(wèn)卷）、自由尿流率、盆底電生理及神經(jīng)損傷測(cè)定等。兩組患者均簽署知情同意書。研究組和對(duì)照組患者年齡、體重、BMI及分娩次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PFDI-20問(wèn)卷、PISQ-12問(wèn)卷PFDI-20問(wèn)卷涉及最近3個(gè)月的膀胱、腸道及盆腔的癥狀，分值越高表示對(duì)生活質(zhì)量影響越大，PISQ-12問(wèn)卷涉及患者與其性伴侶性生活，分值越低對(duì)應(yīng)更好的性功能評(píng)價(jià)。

1.2.2 盆底功能檢測(cè)尿流率檢測(cè)儀（廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司）和PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀（法國(guó)杉山公司）等。自由尿流率檢測(cè)，記錄患者排尿過(guò)程。自由尿流率檢查時(shí)根據(jù)尿流率曲線判斷，呈多個(gè)間斷波形、中間停頓，排尿時(shí)間延長(zhǎng)。盆底電生理檢查：囑患者排空膀胱后仰臥于檢查床，讓患者通過(guò)陰道肌肉收縮，盡量使反饋曲線（屏幕上的藍(lán)色線）和生物反饋模式（黃色線）一致。見附圖。

附圖 肌纖維檢測(cè)圖

1.2.3 盆底肌纖維肌力檢測(cè)包括Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的肌力。圖1A示黃色模塊寬度為6 s，患者收縮陰道，檢測(cè)盆底肌肉I類肌纖維，藍(lán)色曲線需達(dá)到黃色模塊40%的高度，以收縮持續(xù)時(shí)間來(lái)分級(jí)。持續(xù)0～5 s肌力為0～Ⅴ級(jí)；圖1B示患者盆底肌肉Ⅱ類肌纖維收縮藍(lán)色曲線需達(dá)到黃色模塊70%高度，囑患者以最大力和最快速度收縮和放松陰道。以6 s限定時(shí)間內(nèi)所能收縮的次數(shù)來(lái)分級(jí)，分0～Ⅴ級(jí)，完成5次為Ⅴ級(jí)，肌力分級(jí)越高代表患者盆底功能越好。神經(jīng)損傷的測(cè)定：醫(yī)生將手放到患者的會(huì)陰中心腱處，感覺到患者不自主顫抖后點(diǎn)擊按鍵停止即完成強(qiáng)度測(cè)評(píng)。正常陰部神經(jīng)參數(shù)為≤0.8 ms，＞0.8 ms說(shuō)明陰部神經(jīng)傳導(dǎo)受損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

研究組和對(duì)照組年齡、分娩次數(shù)、體重及BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

?

2.2 兩組患者術(shù)后盆底功能障礙癥狀發(fā)生率比較

患者行RH術(shù)后6個(gè)月膀胱功能障礙的發(fā)生率為35.0%，腸道功能障礙的發(fā)生率為16.3%，性功能障礙的發(fā)生率為56.7%。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后盆底功能障礙癥狀發(fā)生率比較 %

2.3 兩組患者盆底功能問(wèn)卷的比較

研究組RH術(shù)后6個(gè)月PFDI-20得分與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組RH術(shù)后6個(gè)月PISQ-12得分與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者問(wèn)卷比較 （±s）

表3 兩組患者問(wèn)卷比較 （±s）

?

2.4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

兩組最大尿流率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組平均尿流率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后殘余尿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Ⅰ類肌纖維肌力的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Ⅱ類肌纖維肌力的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）

表4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）

?

2.5 兩組患者是否腹壓排尿的比較

研究組和對(duì)照組是否腹壓排尿的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

3 討論

宮頸癌是威脅婦女生命健康的惡性腫瘤之一，廣泛子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的常規(guī)術(shù)式，需切斷位于盆底中心的主、骶韌帶。骶韌帶的切除可能損傷腹下神經(jīng)，主韌帶完整切除會(huì)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，膀胱宮頸陰道韌帶及陰道旁組織切除損傷下腹下神經(jīng)膀胱支[8]。據(jù)報(bào)道[9-11]，RH對(duì)盆底功能的影響主要在3個(gè)方面：①下尿道/膀胱功能障礙（表現(xiàn)感覺喪失、儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)、尿失禁及膀胱內(nèi)壓力不穩(wěn)定）；②外陰/陰道功能障礙（表現(xiàn)性欲低落、性喚起困難、性高潮障礙及性交疼痛）；③肛門/直腸功能障礙（表現(xiàn)為便秘、排便不凈感或腹瀉、排便習(xí)慣改變）。嚴(yán)重影響術(shù)后患者盆底功能和生活質(zhì)量[12]。

研究報(bào)道[13]1952～2010年間有廣泛全子宮切除術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)研究的英文文章發(fā)表，廣泛全子宮切除術(shù)后存在膀胱功能障礙72%，隨訪12個(gè)月以上的研究發(fā)現(xiàn)，膀胱低順應(yīng)性的發(fā)生率為34%。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后膀胱功能障礙、肛門/直腸功能障礙及性功能障礙發(fā)生率分別為35.0%、16.3%及56.7%，與對(duì)照組比較膀胱功能障礙及性功能障礙有差異，顯示研究組術(shù)后對(duì)盆底功能的影響較對(duì)照組更明顯。兩組患者術(shù)后PFDI-20、PISQ-12評(píng)分比較有差異，顯示研究組患者術(shù)后盆底功能、性生活質(zhì)量下降更為明顯。另有研究報(bào)道51例術(shù)前術(shù)后行尿流動(dòng)力學(xué)檢查26例患者術(shù)后排尿時(shí)腹壓增高，存在間斷排尿現(xiàn)象；最大尿流率、平均尿流率、尿量減少及殘余尿增加。本研究結(jié)果也顯示兩組最大尿流率、平均尿流率、是否腹壓排尿有差異，表明研究組術(shù)后存在膀胱功能障礙，以腹壓排尿表現(xiàn)突出，研究組排尿困難由腹壓增加來(lái)代償。腹壓排尿常常易被患者和臨床醫(yī)生忽略，但長(zhǎng)期腹壓增大可能導(dǎo)致盆底功能障礙，導(dǎo)致各種疝的形成。筆者的研究結(jié)果顯示研究組盆底Ⅰ類肌纖維肌力較對(duì)照組下降，長(zhǎng)期腹壓增大可能是其重要原因之一。本研究中還顯示，兩組肛門直腸功能障礙發(fā)生率分別為16.3%和10.0%，表明切除子宮后兩組均出現(xiàn)一定幾率的肛門直腸功能障礙，研究組發(fā)生率高于對(duì)照組，但無(wú)差異。

盆底神經(jīng)肌肉損傷學(xué)說(shuō)是女性盆底功能障礙的發(fā)病機(jī)制之一，已被廣泛認(rèn)同。宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)后神經(jīng)的損傷一直為人們所關(guān)注。BUTLERMANUEL等[14-15]研究認(rèn)為，宮頸癌手術(shù)中：①清掃骶前和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)可能損傷骶前神經(jīng)；②切斷骶韌帶可能傷及腹下神經(jīng)；③斷主韌帶時(shí)可能損傷近端下腹下神經(jīng)叢；④離斷膀胱陰道韌帶和宮旁組織時(shí)可能會(huì)傷及遠(yuǎn)端下腹下神經(jīng)叢。目前研究較多的是盆腔自主神經(jīng)，而對(duì)宮頸癌術(shù)后陰部神經(jīng)損傷研究很少。陰部神經(jīng)來(lái)源于骶2～4神經(jīng)，經(jīng)坐骨大孔入臀部，在坐骨棘水平繞骶棘韌帶入陰部管。陰部神經(jīng)包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維。本研究結(jié)果顯示：研究組神經(jīng)損傷測(cè)定參數(shù)較對(duì)照組相比有升高且有差異。本研究檢測(cè)的是其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的損傷往往同時(shí)伴有感覺神經(jīng)功能的降低。本研究結(jié)果提示陰部神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致患者性功能減退的原因之一。

綜上所述，本研究初步探討宮頸癌手術(shù)對(duì)盆底功能的不良影響。但由于樣本量較少，且無(wú)患者術(shù)前盆底功能的檢測(cè)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果可能不能得出兩種手術(shù)方式對(duì)盆底功能的客觀真實(shí)發(fā)病率。尚需增加樣本量、增加自身前后對(duì)照、增加術(shù)后不同時(shí)間段的重復(fù)檢測(cè)進(jìn)行前瞻性的研究。

[1]賈桂英. 宮頸癌術(shù)后性生活質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查及性康復(fù)指導(dǎo)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志, 2008(26): 3500-3501.

[2]KOH W J, GREER B E, ABU-RUSTUM N R, et al. Cervical Cancer, Version 2. 2015[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13(4):395-404.

[3]SELCUK S, CAM C, ASOGLU M R, et al. Effect of simple and radical hysterectomy on quality of life -analysis of all aspects of pelvic floor dysfunction[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016(198): 84-88.

[4]葉雙, 楊佳欣, 曹冬焱, 等. 早期子宮頸癌患者行子宮廣泛性切除聯(lián)合陰道延長(zhǎng)術(shù)后的生命質(zhì)量和性生活狀態(tài)的評(píng)估[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(8): 609-615.

[5]THOMAS S G, SATO H R, GLANTZ J C, et al, Buchsbaum GM.Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders among gynecologic oncology patients[J]. Obstet Gynecol, 2013, 122(5):976-980.

[6]PLOTTI F, CALCAGNO M, SANSONE M, et al. Long-term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms[J].Gynecol Oncol, 2010, 119(2): 399-400.

[7]HAZEWINKEL M H, SPRANGERS M A, VAN DER VELDEN J,et al. Long-term cervical cancer survivors suffer from pelvic inflammatoryoor symptoms: a cross-sectional matched cohort study[J]. Gynecol Oncol, 2010, 117(2): 281-286.

[8]陳春林, 黃蕾, 李維麗. 保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)發(fā)展史[J]. 婦產(chǎn)與遺傳(電子版), 2013, 3(1): 48-52.

[9]郎景和, 張曉東. 主編. 婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2012: 238-239.

[10]ZULLO M A, MANCI N, ANGIOLI R, et al. Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer:a critical review[J].Crit Rev Oncol Hematol, 2003, 48(3): 287-293.

[11]NORONHA A F, MELLO DE FIGUEIREDO E, et al. Treatments for invasive carcinoma of the cervix: what are their impacts on the pelvic inflammatoryoor functions[J]. Int Braz J Urol, 2013, 39(1): 46-54.

[12]盧文華, 王悅, 王世軍, 等. 宮頸癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量初步調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥, 2012, 7(12): 1851-1852.

[13]LONG Y, YAO D S, PAN X W, et al. Clinical efAffiliatedcacy and safety of nerve-sparing radicalhysterectomy for cervical cancer: a systematic review andmeta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9(4):e94116.

[14]BUTLER-MANUEL S A, BUTTERY L D, A’HERN R P, et al.Pelvic nerve plexus trauma at radical hysterectomy and simple hysterectomy: the nerve content of the uterine supporting ligaments[J]. Cancer, 2000, 89(4): 834-841.

[15]JACKSON K S, NAIK R. Pelvic floor dysfunction and radical hysterectomy[J]. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1): 354-363.