潘慧嫻，謝海雁，李卓婷，胡雅潔，蔡志玲，聶杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部,北京 100730)

老年患者的住院率不斷上升，而且高齡老人的比例越來越大。安全是做好醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，也是病房管理的重中之重[1-2]。由于老年患者生理、病理改變，容易發(fā)生很多意外[3-4]。安全問題不僅影響老年人的生活質(zhì)量，而且對老年人的生命健康會造成嚴(yán)重傷害，甚至是老年人死亡的重要因素。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)現(xiàn)存或潛在的不安全因素制定防范措施，保障老年患者的生命健康和生活質(zhì)量。

1 老年綜合評估工具介紹

近年來，老年患者安全備受國內(nèi)外研究者關(guān)注，患者安全的工具也得到了廣泛的開發(fā)與應(yīng)用。我國自行研制的工具較少，特別是專門針對老年患者的評估工具更少，多數(shù)借鑒國外成熟量表，結(jié)合我國特色進(jìn)行漢化而形成。老年綜合評估工具的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段：

第1代評估工具：CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)，是系統(tǒng)化的用于老年人中的評估工具，它全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，突破了?？?、專病的界限，體現(xiàn)了以人為核心，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面的評估，進(jìn)而確定治療目標(biāo)，做針對性的干預(yù)[5]。與國外發(fā)展模式相同，CGA在國內(nèi)最早被應(yīng)用于社區(qū)的調(diào)查評估中。CGA在國內(nèi)社區(qū)服務(wù)中的應(yīng)用，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險因素的分析方面，這使得以患者為中心進(jìn)行的多維度、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)診斷評估的優(yōu)勢體現(xiàn)出來，為CGA在醫(yī)院的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。根據(jù)老年患者的特點，CGA在老年住院患者中表現(xiàn)出以下特點：(1)CGA呈現(xiàn)出涉及醫(yī)學(xué)多領(lǐng)域、多科室的特點；(2)CGA在老年住院患者中的應(yīng)用由單一疾病延伸到多種疾病共存的患者；(3)CGA在老年住院患者中的應(yīng)用領(lǐng)域逐步拓展到中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域，使CGA逐步呈現(xiàn)出中國特色[6]。

第2代評估工具：MDS(Minimum Data Set)國際標(biāo)準(zhǔn)化評估工具。1987年，美國頒布《養(yǎng)老院改革法》，要求到1991年，所有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)必須對老年人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一評估[7]。所使用評估工具RAI(Resident Assessment Instrument)系統(tǒng)，包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等多個模塊。單個模塊一般包括數(shù)據(jù)收集表單、評估范式、狀態(tài)評價及分級照護(hù)計劃等部分，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)組織甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用最小數(shù)據(jù)量表MDS收集老年人的各項數(shù)據(jù)，并結(jié)合老年人評測范式(RAPs/CAPs等)評估老年人的身體、心理和社會狀況，進(jìn)而作出判斷并制定合適的照護(hù)計劃。評估包括初次評估、季度評估和突發(fā)情況時的評估，都有統(tǒng)一的評估信息系統(tǒng)作為支撐[8]。MDS通過收集數(shù)據(jù)體現(xiàn)的質(zhì)量指標(biāo)，可通過數(shù)據(jù)分析促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改進(jìn)照護(hù)服務(wù)、控制成本，促進(jìn)行業(yè)監(jiān)督，輔助政府決策。

第3代評估工具：InterRAI(international Resident Assessment Instruments)。InterRAI 是一個非牟利的組織，成立于1994年，它致力鼓勵使用統(tǒng)一評估的方法和進(jìn)行跨國界的研究，以改善老年人的照護(hù)品質(zhì)[9]。與前兩代評估工具相比，它具有以下特點：(1)評估、指南以及照護(hù)計劃是針對特定人群而開發(fā)；(2)但其設(shè)計目的旨在共同構(gòu)筑一個共享的綜合健康信息管理系統(tǒng)；(3)所有工具使用共同的語言；(4)臨床概念一致；(5)共同的評估指標(biāo)和尺度。InterRAI除了診斷外，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具M(jìn)DS采集評估者健康信息建立個人檔案，評估人員分析、篩選信息，對身體評估以后，根據(jù)臨床評估機(jī)制對相關(guān)評估協(xié)議對其個人采取個人、家庭、小區(qū)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、甚至多元專業(yè)團(tuán)體進(jìn)行多維度的干預(yù)，利用標(biāo)桿管理評估、篩選和資源優(yōu)化等方法，通過病歷組合分類系統(tǒng)，結(jié)果評量表和質(zhì)量指標(biāo)3個InterRAI的基本工具，相應(yīng)地制定有效的照顧計劃，提高老年人、體弱和殘疾人士的健康狀況。實踐證明，通過評估制定照護(hù)計劃，醫(yī)護(hù)人員可以清楚地掌握住院患者各項狀況與變化，可以使醫(yī)護(hù)人員更有效率地執(zhí)行照護(hù)計劃[10]。

2 老年住院患者的安全管理

為老年住院患者提供更安全、更專業(yè)、更全面的醫(yī)療服務(wù)，確保住院患者的安全，這對于保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，減少護(hù)理缺陷和防范醫(yī)患糾紛具有重要意義[11]。通過對我院近6年老年住院患者中存在的安全問題進(jìn)行分析和研究，探討干預(yù)的對策，加大住院患者安全管理的措施和力度，取得了明顯的效果，提高了老年住院患者的安全性及生活質(zhì)量，總結(jié)措施如下：(1)運(yùn)用量表對老年入院患者進(jìn)行認(rèn)真評估。將InterRAI具體運(yùn)用于我院具體的干部保健工作中，評估關(guān)鍵點包括：主要疾病和診斷、用藥清單、認(rèn)知能力、交流溝通能力、行為表現(xiàn)、功能狀況、心理狀況、支持力度，評估內(nèi)容細(xì)分為以下部分：住院患者標(biāo)識信息、入院和建檔、認(rèn)知功能、交流和視覺、情緒和行為、心理健康、身體功能狀態(tài)、排泄控制、疾病診斷、健康狀況、口腔及營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、參與活動能力、用藥、治療和程序、責(zé)任和指示、出院的可能性、出院[12]。(2)以風(fēng)險預(yù)防為主，構(gòu)建安全文化氛圍。經(jīng)常與患者家屬交流，加強(qiáng)健康宣傳，提高患者保護(hù)意識。(3)健全安全防護(hù)措施[10]。保持每塊地面清潔干燥，病房和通道內(nèi)簡化設(shè)施，走廊、廁所、浴室設(shè)有扶手，電話由床尾改裝在床頭，并在床頭設(shè)置呼叫器，夜班護(hù)士按時巡視病房。告知老年患者不可劇烈活動，當(dāng)體位改變時要緩慢，切不可驟起驟降，防止直立性低血壓。(4)防范和減少老年患者跌倒事件的發(fā)生[13]。通過語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止老年患者跌倒事件的發(fā)生；建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序；認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。(5)保持老年住院患者的皮膚干燥和清潔，增進(jìn)皮膚血液循環(huán)。醫(yī)院建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序；認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施；建立壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施[14]。(6)注意老年住院患者的科學(xué)飲食。飲食上老年患者應(yīng)少量多餐食物應(yīng)以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為宜[15]。避免進(jìn)食過硬、黏性、產(chǎn)氣食物。并且應(yīng)有充足的進(jìn)餐時間，細(xì)嚼慢咽。(7)了解患者心理變化，與患者進(jìn)行良好溝通，及時疏導(dǎo)患者的不良情緒[16]。同時鼓勵患者之間進(jìn)行交流和溝通，增進(jìn)信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣[17]。(8)鼓勵主動上報醫(yī)療安全(不良)事件。醫(yī)院應(yīng)建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度(非懲罰性)與措施。

綜上所述，老年住院患者的安全問題應(yīng)該從多方面進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的干預(yù)措施，有效減少老年患者住院期間安全問題的發(fā)生。

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