李晶 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病康復(fù)科 （吉林 長(zhǎng)春 130000）

輕度認(rèn)知功能障礙作為腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，屬于非癡呆性血管性認(rèn)知障礙。以記憶障礙、語言障礙、失認(rèn)、視空間障礙等為主要表現(xiàn)，或伴有情感行為障礙等[1]。目前，臨床普遍認(rèn)為與輕度認(rèn)知功能障礙是血管性癡呆（vascular dementia，VD）的病前階段，有較高的概率進(jìn)展為血管性癡呆，嚴(yán)重影響患者后期的全面康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。因此，改善認(rèn)知功能是臨床治療腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者的重要目標(biāo)。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是目前臨床推行的一種新型治療方式，顱磁刺激儀能有效改善腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙，且具有安全、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文現(xiàn)就rTMS治療腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的影響，做一綜述。

1.rTMS作用機(jī)制

腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙是由于腦組織缺血缺氧性壞死，引起腦白質(zhì)病變、海馬萎縮以及神經(jīng)遞質(zhì)功能降低導(dǎo)致。另外，還有研究顯示腦卒中后腦區(qū)域血流灌注、代謝減低，引起氧化應(yīng)激和興奮性氨基酸毒性等級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使腦細(xì)胞壞死凋亡，進(jìn)一步加重認(rèn)知功能損傷。rTMS是一種新興的電生理技術(shù)，顱磁刺激儀其作用原理是通過磁電效應(yīng)重復(fù)刺激大腦皮質(zhì)，形成一個(gè)變化的磁場(chǎng)，在腦組織中產(chǎn)生感應(yīng)電流，改善短時(shí)程的突觸可塑性和長(zhǎng)時(shí)程的腦內(nèi)重組[4]。

1.1 rTMS興奮前額葉神經(jīng)元，降低突觸傳導(dǎo)閾值

rTMS通過向頭部上方的線圈內(nèi)通入脈沖電流產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，作用于雙側(cè)前額區(qū)。顱磁刺激儀可在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流。直接刺激前額葉神經(jīng)元興奮，降低突觸傳導(dǎo)閾值。使突觸活躍度增加，形成新的信號(hào)傳導(dǎo)通路，另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5]顯示，rTMS還能明顯提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、突觸前蛋白突觸素、突觸后蛋白N-甲基-D-天冬氨酸-2B亞基受體的表達(dá)水平，改善大腦特定通路的神經(jīng)可塑性，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善患者記憶功能。

1.2 rTMS增加腦組織血流量

腦血流降低被認(rèn)為認(rèn)知功能損傷的重要因素之一。同時(shí)，影像學(xué)研究[6]也證實(shí)，認(rèn)知功能障礙患者的顳葉內(nèi)側(cè)、額葉、海馬等認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)均存在血流灌注量減低現(xiàn)象。而rTMS技術(shù)通過在腦組織內(nèi)形成電流，顱磁刺激儀能顯著提高相關(guān)區(qū)域的血流量。且目前由于大量研究[7]證實(shí)，rTMS治療早期輕度認(rèn)知功能障礙后，患者的雙側(cè)額葉、扣帶回、杏仁核、基底節(jié)、海馬等與認(rèn)知功能相關(guān)腦區(qū)的局部血流量呈持續(xù)增高趨勢(shì)。由此，可見探知顱磁刺激儀能通過刺激腦組織血流量，改善腦缺血缺氧后的膽堿能神經(jīng)元損害，提高乙酰膽堿合成分泌。從而改善患者認(rèn)知功能，預(yù)防和改善癡呆的形成。

1.3 rTMS刺激額葉皮質(zhì)下白質(zhì)的修復(fù)生長(zhǎng)

額葉皮質(zhì)下白質(zhì)病變是認(rèn)知功能障礙的重要致病機(jī)制。腦卒中后腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，引起額葉皮質(zhì)下白質(zhì)病變。而研究[8]顯示，顱磁刺激儀能有效刺激額葉皮質(zhì)下白質(zhì)的修復(fù)生長(zhǎng)，并提高腦組織葡萄糖代謝的代謝水平，增加ATP等供能物質(zhì)。進(jìn)而促進(jìn)腦組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，幫助神經(jīng)元的修復(fù)，改善認(rèn)知功能。

1.4 rTMS調(diào)節(jié)大腦離子平衡、抑制細(xì)胞凋亡

除上述作用機(jī)制外，rTMS對(duì)腦電壓和細(xì)胞凋亡也有一定的調(diào)控作用。研究[9]顯示，顱磁刺激儀能通過鈣通道，提高動(dòng)作電位后超極化，增加神經(jīng)元興奮性，抑制細(xì)胞凋亡，提高認(rèn)知功能。

2.rTMS的臨床應(yīng)用和爭(zhēng)議

目前，顱磁刺激儀已被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙、精神障礙等疾病的治療中。然而，由于人們對(duì)個(gè)性化治療的重視，以及對(duì)顱磁刺激儀治療認(rèn)識(shí)的不斷深入。如何明確患者的最佳刺激參數(shù)、治療時(shí)間和刺激部位仍需要不斷的研究和分析。且實(shí)際應(yīng)用中，也有一定數(shù)量的研究[10]指出rTMS可能引發(fā)聽力短時(shí)障礙、暈厥、頭皮疼痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能誘發(fā)癲癇。因此，對(duì)于rTMS治療適應(yīng)癥、禁忌癥等仍需要臨床分析和明確。

3.展望

rTMS作為一種新型、無創(chuàng)的腦神經(jīng)刺激技術(shù)，已成為神經(jīng)功能的研究熱點(diǎn)之一，且促進(jìn)了皮質(zhì)興奮性、腦內(nèi)效應(yīng)等作用機(jī)制和生理學(xué)效應(yīng)的研究進(jìn)展。顱磁刺激儀但由于個(gè)性化治療被越加重視，如何確保每位患者獲得最佳治療還有待進(jìn)一步研究。研究無論如何，顱磁刺激儀對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙有顯著的改善作用。因此，我們認(rèn)為rTMS具有廣泛的應(yīng)用前景，可作為日后臨床神經(jīng)疾病的治療、研究方向之一。

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