楊　闖　張永川　李華國(guó)　古廣強(qiáng)　何靜宇　萬(wàn)　祎　劉文平

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院肝膽外科，四川　綿陽(yáng)　621000)

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)是肝臟腫瘤最常用的治療手段，因肝臟具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和肝內(nèi)脈管復(fù)雜性，如何精準(zhǔn)切除病變組織、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)〔1〕。三維可視化松件系統(tǒng)(MI-3DVS)能將CT二維(2D)圖像快速轉(zhuǎn)化為3D可視化圖像，在骨科、頭顱外科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，能有效提高手術(shù)治療效果，并能獲得陰性切緣〔2〕。在肝切除術(shù)中傳統(tǒng)2D腹腔鏡發(fā)揮重要作用，但因其存在深度感、空間缺失等因素，臨床應(yīng)用受到一定限制〔3,4〕。本研究旨在分析比較腹腔鏡肝切除術(shù)和肝臟三維可視化技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤的臨床效果。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)磁共振成像(MRI)或CT等影像學(xué)檢查確診為肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變，包括肝臟惡性病變、良性病變。惡性病變包括肝轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌等，良性病變包括肝血管瘤、局化性結(jié)節(jié)增生等；②耐受氣腹壓；③均知情并自愿參與本次研究，且簽署知情同意書(shū)；④無(wú)手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎等重要臟器嚴(yán)重不全者；②第一肝門(mén)與病變關(guān)系密切，影響分離及暴露者，和(或)需消化道、膽道重建等；③病變緊鄰下腔靜脈或第二肝門(mén)等，與血管關(guān)系密切者；④精神異常，治療依從性較差者。

1.2一般資料選擇2015年1月至2017年2月綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院多中心肝膽外科收治肝臟腫瘤患者92例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，按治療方式不同分為兩組，觀察組46例，男29例，女17例；年齡45～65歲〔平均(55.32±3.86)〕歲；疾病類(lèi)型：肝轉(zhuǎn)移癌6例，原發(fā)性肝癌23例，肝血管瘤13例，局化性結(jié)節(jié)增生4例。對(duì)照組46例，男27例，女19例；年齡46～64〔平均(55.31±3.84)〕歲；疾病類(lèi)型：肝轉(zhuǎn)移癌5例，原發(fā)性肝癌24例，肝血管瘤12例，局化性結(jié)節(jié)增生5例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1上腹部増強(qiáng)CT掃描 以西門(mén)子128層螺旋CT對(duì)患者實(shí)施上腹部平掃、門(mén)靜脈期、動(dòng)脈期、延遲期掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：電流300 mA，電壓120 kV，層距1 mm，層厚1 mm。采用高壓注射器將60 ml碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份公司產(chǎn)品，100 ml：35 g)對(duì)比劑，以4 ml/s的注射速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。靜脈期掃描延遲時(shí)間為60 s，動(dòng)脈期為25 s。

1.3.2三維可視化在MI-3DVS中輸入獲取的上腹部薄層CT掃描數(shù)據(jù)，快速配準(zhǔn)、分割數(shù)據(jù)后，行三維圖像重建，以獲取3D圖像，包括肝臟、肝臟腫瘤、周?chē)}管結(jié)構(gòu)及臟器等，而后將數(shù)據(jù)以STL格式保存。采用比利時(shí)Materialise公司的Magics軟件對(duì)STL格式文件進(jìn)行分析及數(shù)字化準(zhǔn)備。

1.3.3觀察組實(shí)施肝臟三維可視化技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療，操作方式如下：采用德國(guó)KARL ATORZ 3D高清攝像系統(tǒng)，索尼32寸高清監(jiān)視器，實(shí)施腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，對(duì)患者實(shí)施氣管插管全麻。①取位：切除左肝病灶取仰臥位；切除右肝病灶取左側(cè)斜臥位，略墊高右腰部，并取腳低頭高；可采用分腿位。②穿刺孔選擇及操作空間的建立：根據(jù)患者病情選擇4或5孔實(shí)施手術(shù)操作，取1 cm切口于臍周，經(jīng)此孔將12 mm套管置入，作為置入腹腔鏡觀察孔。左半肝切除術(shù)手術(shù)以左鎖骨中線肋緣下2～3 cm為主操作孔位置，以右腹直肌外側(cè)緣處為副操作孔位置；右半肝切除術(shù)手術(shù)以劍突下為主操作孔位置，右鎖骨中線肋緣下2～3 cm為副操作孔位置，可根據(jù)患者情況增加輔助操作孔1～2個(gè)，輔助肝臟手術(shù)的實(shí)施。③肝腫瘤定位：仔細(xì)觀察三維可視化圖像模型，確認(rèn)脈管和腫瘤位置，并調(diào)整三維圖像，保持三維圖像和患者肝臟解剖位置一致，而后置入腹腔鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果制定手術(shù)方案。④選擇性阻斷入肝血流和解剖第一肝門(mén)：腹腔鏡下對(duì)第一肝門(mén)實(shí)施解剖，根據(jù)肝切術(shù)要求區(qū)域性阻斷肝血流。完成阻斷后，相應(yīng)的缺血線會(huì)在肝臟表面出現(xiàn)，根據(jù)缺血線明確實(shí)際肝切除術(shù)切除術(shù)面。⑤游離肝臟：根據(jù)手術(shù)方案，游離肝臟，并將肝臟韌帶切斷，保持需切除肝臟為游離狀態(tài)。⑥離斷肝實(shí)質(zhì)：采用超聲刀、高頻電刀、切割閉合器等器械相配合，對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷，采用Hemolock、鈦夾處理脈管。⑦肝斷面處理：對(duì)出血點(diǎn)、膽漏位置以普利靈線予以縫扎，對(duì)肝創(chuàng)面以電凝棒實(shí)施電凝止血，并對(duì)創(chuàng)面予以可吸收止血紗布行封閉。⑧取出標(biāo)本：取恥骨聯(lián)合上切口或臍部(擴(kuò)大)切口將標(biāo)本完整取出，而后實(shí)施實(shí)際切除肝體積測(cè)量(采用排水法)，并送病理檢査。⑨引流管放置：對(duì)腹腔實(shí)施沖洗，檢查是否存在膽漏和肝創(chuàng)面出血點(diǎn)，予以處理，而后將引流管置于肝斷面下方。

1.3.4對(duì)照組實(shí)施單純腹腔鏡肝切除術(shù)治療，患者在接受氣管插管全麻后，做一小切口于臍周，建立氣腹，保持腹內(nèi)壓<15 mmHg。將10 mm Trocar、器械和30°腹腔鏡經(jīng)此孔置入，根據(jù)患者病情選擇4或5孔實(shí)施手術(shù)操作，操作孔位置的選擇根據(jù)患者肝臟病變位置。手術(shù)步驟：①仔細(xì)檢查患者腹腔內(nèi)肝臟及其周?chē)徑鞴偈欠癜橛姓尺B。并探查第一、二肝門(mén)與病變之間的關(guān)系，綜合評(píng)估患者病情后再進(jìn)行手術(shù)操作；②根據(jù)患者具體病變位置，對(duì)肝臟進(jìn)行適當(dāng)游離，使其充分暴露；③將第一肝門(mén)顯露，根據(jù)手術(shù)方式和腫瘤位置，選擇不同的肝血流阻斷方式。解剖出相應(yīng)肝蒂于行解剖性肝切除時(shí)夾閉后予以阻斷；在實(shí)施不規(guī)則肝切除時(shí)，將肝切除部分肝臟的主要供血血管解剖出，而后進(jìn)行阻斷。非解剖性切除時(shí)將第一肝門(mén)血流進(jìn)行間斷性阻斷或不阻斷肝血流。在斷肝前一般不進(jìn)行第二肝門(mén)解剖，肝內(nèi)解剖肝靜脈的實(shí)施于斷肝后期接近第二肝門(mén)時(shí)，而后對(duì)其實(shí)施夾閉，切斷；④肝實(shí)質(zhì)離斷和肝斷面處理與觀察組相同；⑤處理肝斷面后，對(duì)其進(jìn)行反復(fù)沖洗，而后采用干凈的紗布將肝斷面完全覆蓋，檢查紗布是否存在黃染和血跡或經(jīng)膽道注水，探查肝斷面是否存在細(xì)小膽汁瘺，對(duì)腹腔實(shí)施沖洗后，對(duì)其進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)膽漏和出血后，將引流管置于肝斷面下方。并將標(biāo)本取出，取出標(biāo)本時(shí)可將切口適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中輸血率、術(shù)中出血量，圍術(shù)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄觀察組實(shí)際切除肝體積與虛擬切除肝體積。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組在左半肝切除術(shù)、左外葉切除術(shù)、肝段切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、右后葉切除術(shù)等術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2觀察組實(shí)際切除肝體積與虛擬切除肝體積虛擬切除肝體積為(489.32±230.14)ml，與實(shí)際切除肝體積(489.36±230.09)ml相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.694，P=0.097)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組和對(duì)照組腹水〔1例(2.17%)vs 2例(4.35%)〕、膽漏〔1例(2.17%)vs 3例(6.52%)〕等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組胸腔積液及總并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(4.35%)、4例(8.70%)〕均顯著低于對(duì)照組〔8例(17.39%)、13例(28.26%)，P<0.05〕。所有患者術(shù)后未發(fā)生肝衰竭，圍術(shù)期未發(fā)生死亡。

3　討　論

因肝臟位置及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和豐富的血供，實(shí)施手術(shù)時(shí)存在較大風(fēng)險(xiǎn)〔5，6〕。如能術(shù)前準(zhǔn)確判定腫瘤與其鄰近肝實(shí)質(zhì)管道之間的關(guān)系，對(duì)手術(shù)方案的選擇及避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如肝衰竭等)尤為重要。肝臟部位具有復(fù)雜的脈管結(jié)構(gòu)，存在變異性，經(jīng)MI-3DVS系統(tǒng)軟件將2D CT圖像轉(zhuǎn)化為3D可視化圖像，能更加直接對(duì)肝臟形態(tài)、肝臟脈管結(jié)構(gòu)、肝臟腫瘤病灶及可能變異解剖結(jié)構(gòu)實(shí)施觀察，利于臨床術(shù)前對(duì)肝切除可行性實(shí)施判斷〔7，8〕。目前臨床治療肝臟腫瘤的外科手術(shù)種類(lèi)較多，其中解剖性肝切除術(shù)較為常見(jiàn)可獲得較好預(yù)后〔9〕。在肝實(shí)質(zhì)離斷前實(shí)施區(qū)域性阻斷血流，尤其是針對(duì)肝惡性腫瘤者，能避免腫瘤發(fā)生擴(kuò)散。實(shí)施前區(qū)域性阻斷血流的前提是解剖第一肝門(mén)，三維可視化利于醫(yī)生更好地辨別門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈分布、走行，利于臨床對(duì)解剖第一肝門(mén)的可行性進(jìn)行判斷〔10〕。在術(shù)前對(duì)患者脈管的變異情況充分了解掌握，能有效降低外科手術(shù)的醫(yī)源性損傷，進(jìn)而改善患者治療效果。

肝臟三維可視化的實(shí)施，利于術(shù)者在術(shù)中對(duì)關(guān)鍵部位辨識(shí)、定位，確定手術(shù)切除平面，能實(shí)時(shí)導(dǎo)航切除腫瘤病灶、分離重要脈管，在避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的前提下，將病灶完整切除，提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔11，12〕。本研究結(jié)果表明肝臟三維可視化技術(shù)有助于腹腔鏡肝切除術(shù)前安全評(píng)估，能準(zhǔn)確對(duì)解剖部位實(shí)施定位，利于降低術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)后不良事件發(fā)生率。本研究中虛擬切除肝體積和實(shí)際切除肝體積之間存在高度相關(guān)性。

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)優(yōu)勢(shì)：與開(kāi)腹術(shù)相比，能減少對(duì)腫瘤的擠壓與觸摸，更符合無(wú)瘤原則；手術(shù)切口較小，能最大限度避免機(jī)體受損，減輕患者疼痛程度，減少對(duì)免疫功能的影響；能區(qū)域性阻斷血流，對(duì)剩余肝臟功能實(shí)施保護(hù)，可避免術(shù)后患者出現(xiàn)肝衰竭，利于術(shù)后恢復(fù)。出血是腹腔鏡肝切除手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的關(guān)鍵因素之一，也是肝切除術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥〔13〕。術(shù)中出血會(huì)增加患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)性，對(duì)患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均可造成影響。肝內(nèi)脈管出血和肝斷面出血控制難度較大，是未能廣泛開(kāi)展腹腔鏡肝切除術(shù)的原因之一。故控制出血與肝切除術(shù)是否成功密切相關(guān)。Tranchart等〔14〕認(rèn)為，在腹腔鏡下實(shí)施區(qū)域性血流阻斷，與全肝血流阻斷相比，能有效減少術(shù)中輸血量及輸血率，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

綜上，肝臟三維可視化技術(shù)有助于腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)前安全評(píng)估，定位關(guān)鍵解剖部位，實(shí)時(shí)導(dǎo)航手術(shù)，利于術(shù)中精細(xì)操作，可減少術(shù)中出血量，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性更高。

1項(xiàng)楠，方馳華，范應(yīng)方，等.三維可視化技術(shù)聯(lián)合3D腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用〔J〕.中華消化外科雜志，2014；13(4):306-9.

2劉允怡.肝切除與肝移植應(yīng)用解剖學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:39-50.

3朱懋光，方兆山，孫興，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡肝切除術(shù)的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2016;34(1):96-9.

4張紅衛(wèi)，李聞達(dá)，曹君，等.3D腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療巧臟腫瘤的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2014;3(3)：152-6．

5楊劍，方馳華，范應(yīng)方，等.基于亞毫米CT掃描數(shù)據(jù)的肝外膽管供血?jiǎng)用}三維可視化模型構(gòu)建〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014;34(7)：945-9.

6André B，Guillaume M，Réal L，etal.Accuracy of preoperative automatic measurement of the liver volume by CT-scan combined to a 3D virtual surgical planning software(3DVSP)〔J〕.Surg Endosc，2014;28(12):3408-12.

7范應(yīng)方，向飛，蔡偉，等.三維腹腔鏡Glisson鞘內(nèi)血管離斷法解剖性肝切除術(shù)的臨床分析〔J〕.中華外科雜志，2016;54(3):191-5.

8Jonathan LS，Michael MM，Phillip P，etal.Physical models of renal malignancies using standard cross-sectional imaging and 3-dimensional printers:a pilot study〔J〕.Urology，2014;84(2):268-72.

9余釩，鄭樹(shù)國(guó)，李建偉，等.Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的臨床療效〔J〕.中華消化外科雜志，2015;14(4):305-9.

10原春輝，修典榮，馬朝來(lái)，等.腹腔鏡解剖性左半肝切除治療肝腫瘤〔J〕.中華肝膽外科雜志，2014;20(12):845-7.

11陳海金，俞金龍，黃宗海，等.3D高清腹腔鏡在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014;34(4):588-90.

12Go W，Daniel C，David AG，etal.Recommendations for laparoscopic liver resection:a report from the second international consensus conference held in Morioka〔J〕.Ann Surg，2015;261(4):619-29.

13鄧維，李強(qiáng)，張睿杰，等.開(kāi)腹肝癌切除術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌患者臨床療效的比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2016;36(17):4226-8.

14Tranchart H，Di Giuro G，Lainas P，etal.Laparoscopic liver resection with selective prior vascular control〔J〕.Am J Surg，2013;205(1):8-14.